编者按：心力衰竭（HF）是各种心脏疾病的终末阶段，早期诊断对HF防治至关重要。然而，HF早期的临床症状不明显，容易漏诊并错失早期干预的机会。准确预测心衰预后，针对性进行干预，是否能改善患者临床结局？AHA最新公布的REVeAL-HF研究对此进行了探索，本刊特邀四川省人民医院王文艳、孔洪教授深入解读该研究。
人们普遍认为对急性心力衰竭患者进行早期识别和风险分层至关重要，有助于迅速实施治疗并提高存活率。对心力衰竭进行风险评估是目前临床及指南推荐的常用手段，以筛选高危患者，进一步制定更积极的治疗策略，以期带来心衰预后的改善。
但是目前尚未有大型的临床随机对照试验(RCT)可证实这一点，而指南推荐是依赖于专家意见而不是客观数据。对心衰患者进行精准的风险评估，制定针对性的治疗策略，是否真的可以改善心衰患者的预后？
多年来，已经开发出了几种风险评分和分类方案对心血管疾病患者的心力衰竭程度进行危险分级，并注意相关的合并症。这些方法依赖于症状、体格检查、基础的结构性心血管疾病以及血流动力学和实验室数据。慢性心力衰竭的分类系统已被证明可成功进行预测并指导治疗。然而，它们对急性失代偿性心力衰竭患者的风险分层效果又是如何？
本届AHA会议上发布了REVeAL-HF试验。这是一项前瞻性、随机、多中心，基于电子病历系统支持，在YELE HAVEN HEALTH SYSTEM中进行的临床研究，覆盖了社区医院及大型三级医疗中心，主要纳入标准：N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平＞500 pg/ml，同时在24小时内使用过静脉利尿剂的住院心力衰竭急性失代偿患者，随机分为风险评估警示组和常规流程组。
如图1所示，风险评估警示组患者按照EHR风险模型计算一年的死亡率，所有患者在入院的同时立即进行风险评估，终点的事件定义为30天的再入院率和1年的全因死亡率。
图1.REVeAL-HF研究设计
如表1所示，研究共有3124例心衰患者纳入研究，平均年龄77岁，女性患者比例51%，平均NT-ProBNP为3826 pg/ml，17.5%的患者收入ICU，平均LVEF值为55%，EF≤40%的患者占28%；两组患者合并肾功能不全、糖尿病及慢性阻塞性肺部疾病的比例一致，在30~40%左右。
表1.基线特征
研究结果显示主要终点（30天的再入院率和1年的全因死亡率）发生率分别是评估警示组为619例（38.9%），常规流程组603例（38.4%），P=0.82（图2）。同时两组院内死亡率、出院医嘱心衰药物使用率、ICD植入比例、进入到姑息治疗或者临终关怀的患者比例等均未见显著差异（P＞0.05）。
图2.主要终点
在其他亚组分析当中，如年龄、性别、EF值、是否入住ICU及不同风险患者之间也未见两组终点事件率有明显差异（图3）。
图3.亚组分析
结论
REVeAL-HF是第一个采用随机方法观察对急性心衰患者进行风险评估是否会影响患者的临床治疗策略制定以及终点事件的试验，结果未能发现风险预后评估能改变心衰患者的30天再入院率和一年的全因死亡率。
该研究结论提出了对于“临床急性心衰患者进行风险预后评估，是否能够带来临床策略的改变以及心衰预后改善”的质疑。
专家点评
心衰生存预后与多种因素相关，目前各国心衰指南推荐的诊治流程已得到广泛践行。临床上，根据心衰的病因、诱因、血流动力学变化及合并症进行积极干预治疗成为标准化的治疗规范。但由于心衰治疗策略多样化，故同时存在个体化差异，因此对心衰患者进行风险评估，筛查出高危患者，采取积极的干预策略理应会带来更加理想和优化的效果。
为验证对心衰患者进行风险评估，是否会带来临床策略的改变并使患者终点事件获益，REVeAL-HF试验入选了临床明确诊断的急性或失代偿心衰患者，最终纳入的患者平均NT-proBNP水平为3826 pg/ml，说明均为临床急性心衰患者。
该研究用于危险分层评估使用的主要评估参数包括：年龄，体重，SBP，RDW，BUN，肌钙蛋白，NT-ProBNP，MCV，是否收治ICU，动脉PH值等（图4），这些指标均采用YELE HAVEN HEALTH SYSTEM中对心衰进行风险评估的既定参数，以30天的再入院率和1年的全因死亡率作为主要终点，最后结果提示两组之间主要终点事件无差异。
图4.风险评分
该试验中使用的评估模型虽然纳入了影响心衰预后的主要因素，但是在真实临床实践当中，心衰诊治措施主要根据患者的左室射血分数（LVEF），以及血流动力学的状态等来制定，例如2018年中国及2016 ESC心衰指南强调根据急性心衰患者的血流动力学将心衰分为“冷暖干湿”，并建议给予利尿、扩血管、强心等治疗措施，可见指南对心衰治疗路径和策略制定的指导性作用影响了临床医生的决策，而非通过危险分层来考量。
其次，该试验纳入的心衰患者中，射血分数保留的心衰(HFpEF)的比例较高，平均EF值为55%，合并症多，比例高。众所周知，HFpEF的病因具有复杂性和异质性，影响预后的因素复杂、干预治疗的措施多样化。因此单纯的进行部分风险因子评估，并不能准确评估其风险，如利钠肽水平在HFpEF患者的敏感性及风险预测上明显不如射血分数降低的心衰(HFrEF)患者，而且肾功能及肺部感染等也会严重影响预后、影响临床医生制定治疗措施的多元化。这些治疗措施的制定未能显示危险分层干预组与常规治疗组患者接受治疗之间的差异，乃至临床终点事件也未能显示明显差异（图5）。
图5.临床决策
另外，在实际工作中，临床医生对心衰患者进行常规风险评估的意识还未建立，对风险评估存有的惰性或一定程度上的忽略，以及如何正确应用风险评估来指导治疗也成为了两组之间未能体现差异的重要原因。
最后我们可以看到，该试验中74%的患者经过风险评估以后为低危患者，这也是导致两组差异未有显著性的重要原因。既往研究证明，对于高危患者进行风险评估并积极治疗干预所获的净效益会更加明显。
例如1967年对250名急性心肌梗死（AMI）患者进行了大约2年随访的基础上制定了心梗患者危险分级的“Killip分级”法，分类完全由就诊时的体检结果决定。在研究中发现，30天的死亡率从Killip I级患者的6%到Killip IV级患者的81%不等。随后的多项分析证实了Killip III或IV级心力衰竭仍然是AMI后30天和长期死亡率最强大的独立预后因素。Killip分级突出了入院时的体检结果，为医生提供了有价值的预后信息及治疗方向。它很容易记忆，不需要任何计算或实验室数据。是目前常用的急性心肌梗死危险分层评分手段。
因此对急性心衰患者而言，我们不能完全否认风险评估的价值。风险评估是否更适用于高危患者？或找到更合适的风险评估模型，从而带来急性心衰患者终点事件改变，还需要进一步验证。
孔洪
四川省人民医院
四川省医学科学院、四川省人民医院心血管内科主任医师、心衰中心主任。
中国医师协会心力衰竭专委会委员
中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员
中国老年医学会心电与心功能分会常务委员
中国医院协会心脏康复管理专业委员会委员
四川省医学会心电生理与起搏专业委员会委员
四川省老年医学学会慢病管理专业委员会副主任委员
四川省中医药学会心力衰竭专业委员会副主任委员
国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员
《中华心力衰竭和心肌病杂志》编委
《中华老年心脑血管病杂志》编委
《心血管病学进展杂志》编委
王文艳
四川省人民医院
四川省人民医院心衰中心
主任医师 博士
电子科技大学硕士研究生导师
美国犹他大学医院心衰项目访问学者
从事晚期心衰项目主要包括LVAD和心脏移植
中国医师协会心血管精准医疗与罕见病学组委员
中国老年病学会心电与心功能学会委员
中国抗癌协会肿瘤心脏病学组委员
四川省医学会老年重症专委会常委
四川省中医药学会心衰学组委员
四川省罕见病学会心血管专委会委员
四川省医疗事故鉴定委员会专家
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