射血分数减低的心力衰竭（Heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF）一直以来具有较高的发病率和死亡率[1]。目前，针对HFrEF的指南推荐药物疗法（Guideline directed medical therapies， GDMT）主要包括：β受体阻滞剂（Beta blockers， BBs）、血管紧张素转化酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitors， ACEIs）、血管紧张素受体阻滞剂（Angiotensin receptor blockers， ARBs）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin receptor neprilysin inhibtors， ARNIs）、盐皮质激素拮抗剂（Mineralocorticoid antagonists， MRAs）以及钠葡萄糖协同转运体2抑制剂（Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors， SGLT2is）共四大类[2]。尽管GDMT可改善HFrEF患者的预后，但受到经济水平、医生专业知识等因素的影响，实际临床工作中患者对GDMT的使用情况远不能达到令人满意的水平[3]。
西安交通大学第一附属医院 张若尘 马爱群
射血分数减低的心力衰竭（Heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF）一直以来具有较高的发病率和死亡率[1]。目前，针对HFrEF的指南推荐药物疗法（Guideline directed medical therapies， GDMT）主要包括：β受体阻滞剂（Beta blockers， BBs）、血管紧张素转化酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitors， ACEIs）、血管紧张素受体阻滞剂（Angiotensin receptor blockers， ARBs）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin receptor neprilysin inhibtors， ARNIs）、盐皮质激素拮抗剂（Mineralocorticoid antagonists， MRAs）以及钠葡萄糖协同转运体2抑制剂（Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors， SGLT2is）共四大类[2]。尽管GDMT可改善HFrEF患者的预后，但受到经济水平、医生专业知识等因素的影响，实际临床工作中患者对GDMT的使用情况远不能达到令人满意的水平[3]。
虽然有大量研究在探索优化HFrEF患者使用GDMT的方案，但支持此类干预措施能取得收益的循证医学证据有限。近期的两项大型随机对照研究显示，强化质控管理和以患者为中心的过渡护理服务对GDMT的使用以及临床结局没有明显影响[4，5]。因此，探索新的HFrEF患者使用GDMT的方案，改善GDMT的使用情况是临床中亟待解决的热点问题。
在近期举行的ACC会议中，Ahmad介绍了关于向医生提供门诊心力衰竭患者治疗信息的随机对照研究（PRagmatic Trial of Messaging to Providers about outpatient Treatment of Heart Failure， PROMPT-HF)，为我们解决上述问题提供了新的思路。
此研究利用了电子健康记录（Electronic health records， EHR）系统，在HFrEF患者利用该系统购买治疗心力衰竭的药物时，如缺少了GDMT四类药物中的一种，系统会向100名耶鲁大学的临床医生发送警报；而当药物符合GDMT时，系统则会显示当时的药物种类及剂量。
该研究共纳入1310名门诊HFrEF患者，平均年龄72岁，左室射血分数（Left ventricular ejection fraction， LVEF）32%，其中31%为女性，72%为白色人种，84%的患者服用BBS，71%的患者服用ACEIs、ARBs或ARNIs，29%的患者服用MRAs，11%的患者服用SGLT2is，该研究随机将患者分为应用EHR和常规对照组，研究共随访30天，主要终点事件为随访结束时GDMT药物种类增加情况，次要终点事件为随访结束时GDMT药物剂量增加情况。
结果发现，对照组中18.7%的患者GDMT的应用得到改善，而EHR组的改善更为明显，达25.7%（RR 1.41， 95% CI：1.03~1.93 ， P=0.03）。同时，BBs等各类药物使用情况的改善EHR组也优于对照组（图1）。
图1 两组间主要终点事件的比较
根据性别、年龄、LVEF等因素进行亚组分析后，上述结果依然存在（图2）。
图2 主要终点事件的亚组分析
同时，研究结果也显示对于GDMT药物剂量的增加情况EHR组（36.2%）也优于对照组（26.2%）（RR 1.39， 95% CI 1.08~1.79 ， P=0.01）（图3）。而在安全性终点事件方面，包括急诊入院，全因死亡，两组间均无明显差异（表1）。
图3 两组间次要终点事件的比较
表1 两组间安全性终点事件的比较
综上，PROMPT-HF研究证实了EHR在优化GDMT使用方面的有效性，但也存在一些缺陷。
首先，在认可EHR警报的临床医师中，仅有25%的医生实施了优化GDMT的措施，14%的医生认为患者目前的状况无法完善GDMT，其余的医生推迟了对GDMT的优化或忽视了EHR的警报。
其次，随访30天后GDMT得到改善的患者比例较低，EHR和对照组分别为25.7%和18.7%，仅有7%的患者应用了GDMT中全部四类药物，这也就意味着大多数患者实验前后的GDMT并没有得到改善。
造成上述问题的原因一方面可能由随访时间较短所致，另一方面可能与EHR系统存在缺陷相关。应用机器学习等方法优化EHR系统使其发出更合理的警报，同时延长研究的随访时间可能是解决这些缺陷的有效方法。
总体而言，应用此类系统可以改善HFrEF患者标准化治疗情况。PROMPT-HF研究尽管不尽人意，但是为我们展示了如何利用EHR系统为临床医生的决策提供可靠信息，相信随着信息技术的不断发展，EHR等电子辅助系统将会得到不断完善，最终帮助临床医生更好的管理心力衰竭患者并改善患者的预后。
参考文献：
[1] MCDONAGH T， METRA M， ADAMO M， et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [J]. European heart journal， 2021， 42(36): 3599-726.
[2] MADDOX T， JANUZZI J， ALLEN L， et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [J]. Journal of the American College of Cardiology， 2021， 77(6): 772-810.
[3] VAN SPALL H， AVERBUCH T， DAMMAN K， et al. Risk and risk reduction in trials of heart failure with reduced ejection fraction: absolute or relative? [J]. European journal of heart failure， 2021， 23(9): 1437-44.
[4] DEVORE A， GRANGER B， FONAROW G， et al. Effect of a Hospital and Postdischarge Quality Improvement Intervention on Clinical Outcomes and Quality of Care for Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CONNECT-HF Randomized Clinical Trial [J]. JAMA， 2021， 326(4): 314-23.
[5] VAN SPALL H， LEE S， XIE F， et al. Effect of Patient-Centered Transitional Care Services on Clinical Outcomes in Patients Hospitalized for Heart Failure: The PACT-HF Randomized Clinical Trial [J]. JAMA， 2019， 321(8): 753-61.
专家简介
马爱群，医学博士，博士生导师，二级教授/一级主任医师，教育部骨干教师，陕西省“35”人才，陕西省卫生厅“215”人才。
现任陕西省分子心脏病学重点实验室主任，陕西省心血管疾病质量控制中心主任，陕西省全科医学会主任委员，中华医学会全科医学分会常务委员，《中国分子心脏病学杂志》副主编，《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编辑。
主要研究方向为心力衰竭、心血管离子通道病及心血管疾病精准医学的应用研究。先后主持科技部科技惠民计划1项、科技部国际科技合作项目1项、国家自然科学基金4项（重点项目1项，面上项目3项）、卫生部科研基金4项、教育部项目3项及陕西省自然科学基金4项；共发表论文300余篇，其中SCI收录130多篇（H因子为24），主编专著9部，主编国家临床（助理）医师执业资格考试系列丛书6部，主译专著1部，参编专著5部；获得国家实用新型专利1项，软件著作权2项；先后获得陕西省科学技术奖一等奖2项、二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项及其他厅级科技成果奖4项。
张若尘 西安交通大学第一附属医院心内科 博士研究生 主要研究方向为心律失常、离子通道相关疾病。
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