合并左心室功能障碍（Left Ventricular Dysfunction，LVD）患者的外科手术血运重建具有高风险，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为一种潜在的替代策略需要更多的数据支持。在TCTAP 2022年会上，Divaka Perera教授（Guy’s & St Thomas’Hospital and King’s College，UK） 指出“REVIVED-BCIS2”试验将回答PCI能否作为LV功能障碍（LVD）患者常规血运重建策略。
英国圣托马斯医院 Divaka Perera教授
合并左心室功能障碍（Left Ventricular Dysfunction，LVD）患者的外科手术血运重建具有高风险，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为一种潜在的替代策略需要更多的数据支持。在TCTAP 2022年会上，Divaka Perera教授（Guy's & St Thomas'Hospital and King's College，UK） 指出“REVIVED-BCIS2”试验将回答PCI能否作为LV功能障碍（LVD）患者常规血运重建策略。
Divaka Perera教授说:“关于LVD的研究表明，冠状动脉旁路移植术（CABG）以较高的手术成本降低了患者死亡率和发病率，但在某些人群中，手术数年后获益才会超过其带来的不良影响。作为一种风险更小的微创治疗方法，PCI是否能在成本不高的情况下提供类似的获益仍然未知，但即将进行的LVD患者常规PCI治疗试验的2年随访结果可能会回答长期存在的问题”。
REVIVED-BCIS2是一项随机对照试验（RCT），在英国35个医学中心的700名左室功能和心肌存活能力受损的患者中，研究PCI与单纯最佳药物治疗（OMT）相比，是否能提高无事件生存率。
既往发表的一些研究，如STICHES随机对照试验，扩展了STICH试验的死亡率数据，显示左心室射血分数（LVEF）≤35%的患者CABG术后10年的生存率优于OMT （HR=0.84， 95%CI：0.73~0.97， P=0.02）。
然而，CABG相关的早期手术高风险，加上缺乏PCI与OMT的数据，使得急性和慢性LVD的血运重建成为一个近乎“无证据区”，导致大多数临床决定存在变数。
“急性LVD、心源性休克患者分期非罪犯PCI需要更多证据”
尽管一些研究表明，对急性LVD和心源性休克患者，多支血管PCI（完全血运重建）弊大于利，但分期、非罪犯血管PCI的获益和风险需要更多的研究。
目前指南不推荐在多支血管病变中常规进行多支血管PCI，但分期PCI的安全性和有效性尚不清楚。在解释现有的观察性研究时需要谨慎，我们需要更多随机对照试验数据。
2019年欧洲指南关于心源性休克合并心肌梗死强调早期血管造影术和识别符合PCI或CABG血运重建条件的罪犯病变。大多数欧洲的建议也支持基于SHOCK试验的外科血运重建，该试验显示任何血运重建在6个月时均能提高生存率。
该指南基于CULPRIT-SHOCK试验，将完全血运重建列为Class III推荐，对急性心肌梗死合并心源性休克的多血管病变（MVD）复杂患者，不推荐常规对非梗死犯罪血管进行PCI血运重建。CULPRIT-SHOCK试验发现，仅接受梗死相关病变PCI的患者（非罪犯病变可选择分期血运重建）比立即接受多支血管PCI的患者30天死亡风险更低（HR=0.84，95%CI：0.72~0.98，P=0.03）。
Perera教授说:“目前研究表明，多支血管PCI对合并复杂病变的患者有害，这种危害在最初的30天内显著，但分期非罪犯PCI的安全性和有效性尚不清楚。我们需要的不仅仅是观察性数据，更需要大量随机临床试验数据，像DanGer SHOCKk、EURO-SHOCK和ECLS-SHOCK等几项试验正在进行中，但随机对照试验和心源性休克的问题使患者招募难，但它们仍在努力完成”。
“CABG对慢性LVD低于预期水平的结果使希望寄托在PCI”
在患有慢性重度LVD和稳定冠状动脉病变（CAD）的患者中，以往CABG的结果将目光转向了PCI的潜力。
2011年，STITCH随机临床试验首次尝试解决慢性、重度LVD和稳定型CAD的血运重建问题。结果显示，5年CABG组的全因死亡率或心血管住院治疗终点优于OMT（58% vs 68%，HR=0.74， 95%CI：0.64~0.85， P<0.001）；然而，冠状动脉CABG也增加了全因死亡率的早期风险。
Perera教授说：“不幸的是，与手术相关的早期额外死亡率显示5年后患者没有获益（0.46 vs.0.41；HR=0.86， 95%CI：0.72~1.04， P=0.123），在某些情况下，耗费近10年的时间，获益才超过前期风险。50%的死亡风险范围不是一个很好的结果，促使大家目光转向PCI治疗”。
尽管PCI有理论上的获益，比如一些研究如EXCEL显示PCI有类似的外科手术血运重建术的效果。但PCI也“不是没有风险”，而且对LVEF的影响尚不清楚。
考虑到在人群中比较PCI和OMT的研究数据不足， REVIVED-BCIS2的研究人员首次在700名患有重度左室功能障碍 （EF≤35%）、心力衰竭症状（NHYA I-IV）、广泛冠状动脉病变和存活心肌的患者中进行了PCI和OMT与单纯OMT的随机比较。该试验在随机分组后对患者进行了近两年的随访，将主要终点定为无事件生存期，包括全因死亡率或心力衰竭住院。这项研究于今年3月完成，并在即将到来的欧洲心脏病学会大会（ESC 2022）上发表试验结果。
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