国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 王璨 周政 吴永健

 

编者按：2022年欧洲心血管介入医学大会（EuroPCR）于5月17~20日在法国巴黎召开，意大利Andrea Raffaele Munafò教授代表The MitraBridge研究组公布了该项研究的2年结果，为MitraClip作为伴有重度二尖瓣反流的终末期心力衰竭患者心脏移植过渡治疗提供了证据。

 

研究背景

 

心脏移植（heart transplantation，HTx）是终末期心力衰竭（heart failure，HF）患者最有效的治疗方式（中位生存期为12.5年）。但由于难治性慢性心力衰竭患者逐渐增多，移植供体不足，等待心脏移植的时间越来越长。据报道，2019年欧洲等待心脏移植名单上患者3年的死亡率高达19%。尽管在等待移植期间不断强化药物治疗，但仍不能有效控制终末器官功能的进行性恶化，通常还需要机械循环辅助等过渡治疗手段，以控制心力衰竭进展。MitraBridge研究是评估经皮MitraClip术作为伴重度二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）的终末期HF患者等待HTx期间的过渡治疗的安全及有效性。

 

2020年美国经导管心血管治疗学术年会（TCT）上，MitraBridge注册研究公布的1年结果显示，MitraClip作为HTx的过渡治疗安全、有效，手术成功率87.5%，30天无死亡，64%患者在1年时未发生主要不良事件，术后使15.5%的患者由不适合改变为适合进行HTx，接近1/4的患者因术后病情改善而不再需要HTx。MitraClip的优势能否持续到2年亟待研究。

 

研究目的

 

评估经皮MitraClip术作为伴重度MR的终末期HF患者等待HTx期间过渡治疗的2年有效性和安全性。

 

研究设计

 

MitraBridge是一项国际多中心观察性注册研究，该研究在20家中心招募153名患者。

 

纳入标准：

正在接受指南指导的规范药物治疗的慢性终末期HF患者；

中重度或重度继发性MR；

HTx的潜在入选患者。

 

研究分组：

In List组（Bridge to Transplant）：患者处于HTx等待名单上，近期接受移植可能性较低（n=38，25%）；

BTC组（Bridge to Candidacy）：患者因可逆移植禁忌，尚未被列入HTx等待名单（n=35，23%）；

BTD组（Bridge to Decision）：患者有HTx适应证，仍在等待最终临床决策，但近期发生新的非预期的病情恶化（n=80，52%）。

 

研究终点：

主要复合终点：术后两年全因死亡、紧急HTx或左心室辅助装置（LVAD）植入、首次HF再住院。

次要终点：术后两年内首次HF再住院。

 

研究结果

 

研究共纳入153人，中位年龄为59岁。根据机械辅助循环支持的机构间注册分类（INTERMACS），36%的患者处于3~4级，47.5%的患者处于5~6级。90%的病例伴有重度MR，左心室射血分数中位数为26.9%，左室舒张末期容积指数中位数为122.5 ml/m²，心脏指数中位数为1.9 L/min/m²，肺毛细血管楔压中位数为24.6 mm Hg。

 

 

随访数据显示，MitraClip术后2年未出现主要复合终点事件（全因死亡、紧急HTx、LVAD植入以及首次HF再住院）比例为47%；未出现次要终点事件（术后2年内首次HF再住院）的比例为55%。患者2年HF再住院年化率为45.5%。

 

 

中位随访时间为19个月，经皮MitraClip术后有13例（9%）患者死亡，其中9例（6%）为心源性死亡；30例（19.5%）患者完成择期心脏移植；19例（12.5%）患者在HTx名单中；32例（21%）患者由于临床情况显著改善而不再需要心脏移植。

 

 

研究解读

 

随着终末期心力衰竭患者逐渐增多，移植供体不足，等待心脏移植的时间越来越长。且受患者自身限制，有些患者暂不具备心脏移植的条件。尽管近年来不断规范和优化包括药物治疗在内的常规治疗方法，但仍不能有效阻止终末器官的功能恶化，因此，安全有效的过渡治疗手段尤为重要，直至患者能等待到接受移植手术。

 

容量超负荷和每搏输出量减少，在射血分数降低的终末期HF中起关键作用。继发性MR的显著返流可能进一步增加左室舒张末期压力、损害前向心搏量，对患者预后产生不良影响。经皮MitraClip术作为伴MR的终末期HF患者等待HTx期间的过渡治疗的概念随着相关研究结果的不断进展而逐渐清晰。

 

 

MitraBridge研究的2年结果显示，在伴重度继发性MR的终末期HF患者中，MitraClip是安全、有效的过渡治疗方式。这些结果有助于未来扩展MitraClip在等待移植的伴重度MR的终末期HF患者中应用的适应证。特别是对于尚未获得移植资格和等待最终临床决策（符合BTC、BTD组）的患者来说，在药物等常规治疗手段效果不显著甚至恶化的情况下，可从MitraClip过渡治疗策略中获益。

 

该研究存在一定局限性：缺乏对照组；不同中心的超声测量数据未经核心实验室统一裁定；样本量较小等。入选该研究接受MitraClip治疗的患者均在解剖方面经过严格筛选和判定，仔细选择适合的患者进行该治疗策略尤为重要，因此该研究结果也不能代表所有合并重度MF的终末期HF患者。MitraClip作为HTx过渡治疗是一项探索性研究，未来需要在更大的患者队列中进行研究提供更多的循证医学证据。

 

专家简介

 

 

吴永健，中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员；北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员。

 

《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。获得2020年教育部科技进步奖一等奖，2020年中华医学科技进步奖二等奖。擅长复杂冠心病的介入治疗，在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术（ELCA）等，目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术，具全国前列，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。

 

吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项，横向课题10项，2020年国家科技部国家重点研发计划专项（老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究）任首席专家；已完成经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系，参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A，参与研发多款其他瓣膜（VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown)，获专利30 余项；参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》；打造国内首个TAVR 影像学核心实验室；国际上首次提出CT“多平面评估体系”；推广标准化TAVR体系在全国100 多家医院应用。

 

 

周政，男，中国共产党党员，毕业于北京协和医学院，现就职于国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院冠心病中心及结构性心脏病中心，心内科主治医师，从事临床工作多年，主要研究方向为冠心病及结构性心脏病的介入治疗。

 

在经导管主动脉瓣置入术术前评估、术后管理及抗栓治疗方面有深入研究，发表多篇关于经导管主动脉瓣置入术围手术期抗栓治疗的文章，并参与编写《中国经导管主动脉瓣置入术临床路径2018》。

 

2015年受聘为中国微循环协会周围血管疾病专业委员会中青年委员会第一届委员，2016年受聘为海峡两岸医药卫生交流协会老年专委会青年委员会委员，在职期间参与包括国家“十二五”项目在内的多项课题及临床试验，并多次在国内国际会议上发表演讲。

 

 

王璨，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院在读博士研究生，师从阜外医院吴永健教授，主要研究方向为心脏瓣膜病，参与数项课题研究。