编者按：房颤是临床较常见的心律失常，消融治疗是其有效的治疗手段。消融的安全性问题一直是临床关注的焦点，此次CAFS 2022大会的消融安全专题论坛上，与会专家对此进行了详细介绍。

 

 

本论坛邀请中国医学科学院阜外医院唐闽教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授、哈尔滨医科大学附属第一医院曲秀芬教授、甘肃省人民医院谢萍教授、哈尔滨医科大学附属第一医院梁兆光教授、中国医科大学盛京医院邹德玲教授、大连医科大学附属第一医院肖宪杰教授担任主持。

 

 

上海市第一人民医院刘少稳教授介绍，关于房颤消融的并发症，前瞻性研究较回顾性研究发生率高。房颤消融并发症与年龄、女性和中心的手术量相关。房颤消融并发症死亡的主要原因心脏压塞25%，卒中16%，左心房食管瘘16%。与死亡率升高相关的临床因素包括高龄、女性、肥胖和CHADS2评分≥2。各种并发症的发生率情况：心脏压塞1%，血栓栓塞+MI 0.04%~2%，左心房食管瘘0.04%~0.3%，肺静脉狭窄1%~38%，膈肌麻痹/膈神经损伤0.1%~1%。此外，压力导管应用不当可增加食道心房漏风险。房颤消融并发症种类较多，但在不断改善。

 

 

复旦大学附属中山医院朱文青教授介绍，我国数据人群房颤发病率0.74%，低于欧美，可能与流行病学研究设计和研究方法的差异及筛查机制相关，也可能与人种不同相关。随着循证医学证据的发展，导管消融的适应证不断拓宽。心房水平完全性肺静脉隔离（PVI）是消融术的基石。上腔静脉仍是最常见的非肺静脉触发灶。PVI联合线性消融仍是应用更为广泛的持续性房颤消融策略。CAFE电位和基质改良、前壁线等消融均与心房动脉相关。房颤消融的常规并发症在AI时代、抗凝时代均在下降。随着房颤射频消融病例数的快速增加，消融引起的窦房结动脉损伤也并不罕见。房颤消融可能术中、术后出现急性或亚急性期窦房结功能损伤。

 

 

辽宁省人民医院杨桂棠教授介绍，在房颤消融中，没有既定的方法可避免食管周围迷走神经的损伤，但通过技术预防其他食管并发症，如食管瘘或食管炎，可将风险降到最低，采用的方法是监测食管温度。控制冷冻温度和次数：冷冻温度不低于-50℃；PVI＜60 s，冷冻一次（180 s）；60 s＜PVI＜90 s，冷冻两次（180 s/120 s）；分段冷冻；连续冷冻不超过两次；射频补点消融。食管偏离器能使食管机械移位，预防食管损伤。消融能量传输限制，每个位点消融时间最好不超过20 s，CF导管压力小于20 g。对于食道损伤的处理，常规是术后1个月少食多餐，易消化食物，禁酸、辣、硬等食物，强化PPI等胃肠保护；胃动力减弱的患者应禁食水，胃肠负压吸引，静脉营养；胃瘫的患者需胃镜催吐，禁食水，静脉营养。

 

 

山东大学齐鲁医院钟敬泉教授介绍，高效消融的目标是针对心房壁薄的特点，通过提高功率、缩短消融时间以选择阻抗热来实现消融靶点的透壁损伤，并最小化传导热，以避免深在、难控的传导热伤及心房毗邻脏器的危险。高效消融更易提高消融连续性和单点均质的透壁损伤。非肺静脉触发灶常见于上腔静脉，Marshall韧带、界脊、冠状窦、左心耳、右心耳、永存左上腔等心房内的特殊解剖结构。既往研究发现，在初次房颤导管消融患者中，有高达30%的患者存在非肺静脉起源触发灶，而在二次消融手术患者中，这一比例可高达45.9%。多次消融手术的患者中，新发非肺静脉起源的触发灶为导致房颤复发的主要原因。

 

 

山西省心血管病医院王海雄教授介绍，导管消融已成为房颤治疗的主要手段之一，脉冲在肿瘤治疗和靶向治疗已有多年经验。国内目前临床试验相对成熟，因此脉冲消融未来可能成为一种新型和主流的消融方法。脉冲电场消融（PFA）的电场强度超过不可恢复阈值时发生，应用于维护重要细胞外基质、血流、神经等部位的消融。人类器官内的每一种组织或细胞有特定消融阈值，不同组织或细胞的消融阈值差异是组织选择性的基础。脉冲研究近十年发展迅速，有效性和安全性数据得到广泛积累。从目前已有数据随访来看，阵发房颤和射频的成功率整体相当。脉冲消融的可能并发症主要是常规穿刺和操作相关的并发症，但对周围组织（食道、膈神经、血管等）影响较小。

 

 

首都医科大学附属北京安贞医院李松南教授介绍，EI-VOM提升MI阻滞率，易化PVI及MI消融，其适应人群包括干预二尖瓣峡部，干预左侧肺静脉和干预自主神经。EI-VOM的技术难点及存在的问题，VOM造影不显示，距离CSO特别近/远，距离CSO特别成角，开口特别粗大/细小，开口特别造影只显示近端等。VOM造影的常见误区，例如CS进入VOM，造影管过深。EI-VOM的并发症有VOM穿孔、心包炎、延迟填塞、卒中、急性填塞、过敏反应、高度AVB和LAA隔离。

 

 

华中科技大学同济医学院附属同济医院王炎教授介绍，房颤射频消融时疼痛可产生剧烈的不愉快体验，体位变动，深大呼吸、憋气致使导管不稳定或位移，模型计算或标记失误。影响消融疼痛的因素包括消融病灶接近食道，心脏神经丛损伤和冷冻消融。可通过心理干预和药物镇痛进行止痛。多数患者无需术前镇静，对于明显焦虑和紧张的患者，适当镇静和抗焦虑，有助于降低术中对疼痛的敏感性，甚至可减少呕吐和应激反应。术中镇痛必须严格管理和核对麻醉、镇静药物的品名和剂量。

 

 

云南省第一人民医院张曦教授介绍，房颤消融食道损伤（EI）大部分可自行痊愈，极少部分患者在特定条件下发生严重并发症。3%~50%的患者在导管射频消融术后有食管损伤，15%~20%的患者存在食管溃疡。食管损伤预防的评估方法包括食道温度监测、改变消融线路避免食道损伤、控制消融能量和时间、新消融能源的应用以及控制导管压力大小。此外，还应警惕食道超声对食道的损伤。食道损伤是房颤消融术中常见的并发症，心房食道瘘（AEF）的发生率较低，但死亡率极高，应引起足够重视。房颤消融术中避免食道损伤是预防心房食道瘘的关键。

 

 

西安交通大学第二附属医院王洪涛教授介绍，导管消融仍是目前针对症状明显且药物疗效不佳的房颤重要治疗手段之一，房颤如转复为窦性心律不仅可缓解症状、恢复心功能，还有可能降低血栓栓塞风险。导管消融的并发症包括围手术期死亡、食管损伤、围手术期卒中和无症状脑栓塞（ACE）等。目前ACE尚无明确定义，一般认为是头颅影像学检查发现明显颅内缺血证据而无明显的急性临床表现的缺血病灶。气栓、消融损伤、抗凝不足和患者自身高凝状态、电复律是ACE的主要危险因素。

 

 

重庆医科大学附属第二医院凌智瑜教授介绍，房间隔缺损（ASD）合并房颤发生率高，慢性心房扩张致电生理重构是ASD发生房颤的主要原因。目前，导管射频消融时房颤治疗的有效方法，但房间隔穿刺是房颤导管消融术的前提。因此，房缺封堵器（ASO）的存在成为ASD封堵术后患者行房颤导管消融的巨大挑战。有研究发现，ASD封堵术行房间隔穿刺进行房颤消融安全可行。多数患者可通过自身房间隔穿刺，对封堵伞较大的患者可经封堵伞穿刺，采用高压球囊扩张有助于鞘管通过，经封堵伞穿刺将增加手术时间。

 

 

中山大学附属第一医院何建桂教授介绍，房颤消融术后的常见不适症状与消融损伤、血管穿刺、术后心律失常相关。分析不适症状的原因，例如胸闷、胸痛是消融导致心肌及周围组织损伤，术后患者会感觉心前区不适或轻微疼痛，一般不严重，无需处理，在几天到1个月左右可消失。胃部不适，可能是左心房传递射频能量影响食道周围迷走神经束，常导致恶心、呕吐、上腹痛、便秘等，可给予抑酸、胃粘膜保护剂、调节肠道菌群。

 

 

上海市第一人民医院陈松文教授介绍，射频消融致肺静脉狭窄的相关因素包括放电时间、放电功率、PV直径和PV开口等。肺静脉狭窄是房颤消融术后相对少见并发症，多数患者无症状，少数有明显症状，极少数需进一步干预。发生率随治疗理念、技术改进而有所降低（脉冲消融具有潜在优势）。治疗方法多样，但长期疗效仍需进一步提升。防大于治（术前CT辅助、大环消融、补点方式）。

 

 

首都医科大学附属北京安贞医院蒋晨曦教授介绍，左房僵硬综合征（SLAS）是一种因左房顺应性下降导致呼吸困难和右心功能不全表现的临床综合征，其肺动脉压升高、心房压力曲线V波显著增大且与左心功能不成比例。已有报道见于房颤导管消融术后，二尖瓣置换术后，风心病二尖瓣狭窄，结核性心包炎，高血压，乳腺癌放疗等。SLAS的临床特征是房颤术后早期呼吸困难、肺动脉高压。SLAS以LA舒张功能下降为主，表现为LA测压V波显著增大，a波和UCG二尖瓣A峰可保留或略下降。对于纤维化显著、病程长、LA小、LAA切除、合并糖尿病和OSAS的患者广泛、激进消融应谨慎。

 

 

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