长春中医药大学附属医院、心内科心脏康复中心 孟晓萍

 

编者按

 

运动康复训练在慢性心力衰竭患者的临床价值已得到研究证实，其可改善心肌功能，CIHFC 2022大会上，长春中医药大学附属医院、心内科心脏康复中心孟晓萍教授结合相关研究报告就此话题进行了详细介绍。

 

心力衰竭是一重大公共卫生问题，由于心血管疾病发病率增加、人口老龄化，所以心力衰竭的发病率也正在快速增长。虽然药物治疗有很大突破，延长了患者的生存率，但慢性心力衰竭患者的生活质量受到严重损害，呼吸困难和乏力是慢性心力衰竭限制工作能力和社会生活的致残症状，药物治疗还不能完全改善。目前心脏康复是一种已被证实能有效提高慢性心力衰竭患者功能能力和生活质量的综合干预措施，其核心是五大处方，运动处方，营养处方，戒烟处方，心理处方，药物处方。

 

研究显示，心力衰竭患者通过心脏康复已被证实能有效提高功能能力和生活质量，但在死亡率和再住院率等硬临床终点的影响上仍存在争议。

 

Uddin等人的一项荟萃回归分析，评估了冠心病和心力衰竭患者在基于运动的心脏康复后运动能力的预测，平均每周3.6次，平均持续时间为41 min。在所有的试验中都发现了功能能力的显著改善。结论，基于运动的心脏康复改善心力衰竭患者运动能力与冠心病患者的改善幅度相似。

 

Taylor等荟萃分析证实了运动训练在改善生活质量和功能能力上的获益。对包括3990名患者的13项试验（其中97%是射血分数降低的心力衰竭患者）进行分析，在随后12个月随访中，通过明尼苏达心力衰竭生活质量量表所测得的生活质量也有显著提高，但在死亡率和再住院率等硬临床终点的影响上并未改善。

 

2009年，美国国立卫生研究院资助的心力衰竭运动训练对照试验的结果被报道。迄今为止，是心力衰竭运动训练最大的对照临床试验，旨在去检测心力衰竭患者运动训练的功效和安全性。这项研究招募2331名纽约心功能分级II～Ⅳ级、射血分数≤35%的门诊患者。在运动组的患者首先参加有组织的、有监督的运动项目，包括步行、跑步机或固定自行车，然后再开始居家运动训练。结果显示，运动训练导致主要终点死亡率，再住院率无显著降低，但运动能力显著改善。

 

2018年发表了一项ExTraMATCH Ⅱ合作的IPD荟萃分析，这项分析包含了18个试验和3912名患者，该分析的结论是基于运动的CR对射血分数减少患者的死亡风险和住院风险无显著影响。

 

这些研究结论证实了在设计和探索基于运动的心脏康复实践中的不同结果。在心力衰竭患者中，理想运动训练强度的选择很难确定。各种各样的有氧运动强度，但目前小于无氧阈的耗氧量及对应功率下强度的运动，已被证实有利于患者运动能力的提高。一些研究表明：对于左心室重塑和射血分数改善的能力，只有在中等-高等强度、高-极高强度的有氧训练中得到证实。尽管在文献中缺乏一致性的共识，但高于无氧阈低于呼吸补偿点的运动强度通常是首选，它可提供一个更加安全、有效的平衡。

 

大量研究支持高强度训练间歇性训练，即患者训练超过呼吸补偿点，但这些方案很少在临床训练中使用，与其不适性和低依从性，危险性有关。目前训练强度，可通过卡氏公式确定目标心率训练区间：目标心率=（最大心率?静息心率）×运动强度（%）+静息心率。现有指南认为，对于心血管疾病患者的目标心率可在储备心率的60%~80%之间，相当于峰值耗氧量40%~80% 或最大心率50%~90%之间。

 

心力衰竭运动康复是一个颠覆性的治疗，打破了心力衰竭不能运动禁区，但要评估个体对运动干预的反应，尤其是心肺运动试验是评估运动能力的金指标。运动处方的制定要科学，但有时也是复杂的。最近帕拉塞尔苏的关于药物剂量相关毒性作用的理念已扩展到运动训练中，特别是在处理慢性心力衰竭患者时。这就意味着需建立一个运动“剂量”，达到有益而非有害影响。

 

根据患者的特点优化和制定个性化的康复方案是该领域未来可能取得进展的方案。前途是光明的，道路是曲折的，尽管现有的大量研究是对射血分数较低的患者进行运动康复治疗，证实对心力衰竭患者生活质量的提高，但在这一领域里还有一些相关问题待解决。如射血分数保留性心力衰竭患者，老年人和体弱者，以及心脏可植入电子设备接受者，未来的心脏康复方案怎样针对这些人群设计，怎样根据他们的临床特点量身定做，使得这些人群也能在心脏康复中受益，需要我们从实践中探讨。

 

 

专家简介

 

孟晓萍

 

原吉大二院 教授、主任医师、硕士生导师、国家级专家。现任长春中医药大学附属医院心血管内科心脏康复中心主任. 中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会主任委员，中国保健协会脏器康复专业委员会执行主任委员、中国康复学会心血管专业委员会副主任委员， 中国老年学和老年医学学会心血管病分会副主任委员、国家标准化心脏康复中心主任、中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家委员会副主任委员，白求恩精神研究会副会长、吉林省慢病防控学术联盟主任委员，吉林省中西医结合学会动脉粥样硬化专业委员会主任委员，吉林省中西医结合学会控烟与健康专业委员会主任委员，长春市医学会控烟与健康专业委员会主任委员，长春市第十四届、第十五届第十六届人大代表。