首都医科大学附属北京安贞医院 宋光远 刘然 卢志南

 

编者按：随着社会老龄化进程的加剧，中/重度三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation， TR）发病率正逐年上升，单纯药物或外科手术治疗TR的效果有限，而经导管介入术为TR的治疗开拓新的领域。2022年ESC公布TRILUMINATE Pivotal研究结果，再次验证了经导管缘对缘修复技术(Transcatheter Edge-to-Edge Repair，TEER)治疗三尖瓣反流的有效性和安全性。本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授团队解读。

 

 

 

研究介绍

 

TRILUMINATE Pivotal研究是全球第一个评价三尖瓣经导管缘对缘修复（T-TEER）治疗重度TR患者的有效性和安全性的多中心RCT研究。入选标准为：药物治疗后仍有症状的，经心脏团队心外科医生判定为手术中危及高危的重度TR患者。排除标准：合并重度肺动脉高压和左心衰竭；合并未经治疗的严重心脏疾病。TRILUMINATE Pivotal早期（Roll-In Cohort）队列共纳入97例接受新一代的TriClipTM G4系统的T-TEER治疗患者，基线数据：平均年龄79±9岁，NYHA III/IV级患者占68%，左室射血分数59.8±10.2%，功能性TR占91%，大量和极大量TR占61%，房颤占90%。

 

图1.入选流程

 

图2.基线特征

 

研究结果

 

1. 患者接受TriClip手术即刻成功率99%，手术平均时间105±67分钟，平均使用夹子2.3±0.7个（图3）；

 

2. 30天时，74%的患者TR分级降至中度及以下（P<0.0001），其中67%的患者TR分级降低了至少2级（图4）；

 

3. 术后30天，安全性终点方面1例患者出现了心源性死亡，1例患者出现了新发肾衰竭（图5）；患者生活质量方面，76%的患者NYHA心功能分级维持在I或II级（P<0.0001），KCCQ评分提高了16.64分（P<0.0001）（图6）。

 

图3.手术即刻结果

 

图4.30天时患者TR分级变化

 

图5.30天时安全性终点

 

图6. 30天时患者心脏功能和生活质量的变化

 

结   论

 

TRILUMINATE Pivotal研究是对三尖瓣多解剖结构病变导致重度反流患者接受T-TEER治疗的里程碑研究，其早期的Roll-In队列研究证实了TriClip能够显著降低患者TR反流程度，功能指标如KCCQ和NYHA分级也有明显改进。

 

观   点

 

宋光远教授

 

TR是常见的心脏瓣膜病之一，普遍人群中发病率约65~85%¹。临床上TR通常表现为右心衰竭症状，如颈静脉扩张、肝颈静脉反流、下肢水肿和腹水形成等。TR的严重程度是心力衰竭（HF）患者长期死亡率和不良预后的独立预测因素。重度TR会导致右心室容量负荷加重及室壁应力增加，触发右心室不良重塑，与TR程度加重形成恶性循环，导致此类患者临床症状重、生活质量低、生存期短²。尽管如此，每年通过外科手术治疗TR的患者依然很少，因大多数患者直至症状明显时才就诊，导致疾病拖延，合并症多，手术风险过高；同时TR患者的围手术期死亡率也高于任何其他瓣膜疾病，单纯外科三尖瓣置换围手术期死亡率高达10.9%，而单纯外科三尖瓣修复手术围手术期死亡率为8.1%，与单纯外科二尖瓣修复手术 (1.4%~2.6%)、二尖瓣置换手术 (3.8%) 和主动脉瓣瓣膜置换手术（2.2%）的围手术期死亡率相比明显升高^3，4。许多重度TR患者最终仅能通过传统的药物保守治疗，年死亡率接近36%⁵。

 

近年，随着经导管三尖瓣治疗（Transcatheter Tricuspid Valve Intervention，TTVI）的发展，介入技术为TR患者带来曙光。根据循证医学证据的积累，在倾向性评分匹配队列中，1年随访时，与传统药物治疗相比，各种器械对TR进行干预后的死亡率降低 (23±3% vs. 36±3%；P＜0.001)，HF再住院率降低（26±3% vs. 47±3%，P＜0.0001）⁵。2021年ESC心脏瓣膜病管理指南建议：在有症状、外科手术高危且解剖条件合适的TR患者中，可考虑TTVI⁶。目前全球正在迅速发展的TTVI技术主要集中于T-TEER、直接瓣环成形术、异位腔静脉瓣膜植入术和原位瓣膜植入术⁷。其中，T-TEER在临床研究中积累的病例最多，临床证据也最为坚实^8，9。目前经CE批准的T-TEER器械主要是TriClip和PASCAL系统。我国自主研发的K-clip也已经启动多中心临床研究入组。

 

尽管T-TEER技术在治疗重度TR上取得振奋人心的临床结果，但仍面临着许多挑战：

 

真实世界的临床数据非常重要，各类经导管修复系统的耐久性和中远期预后值得研究；

 

针对患者三尖瓣解剖特点，需要细分哪些患者能够受益于三尖瓣修复技术；

 

对于外科高手术风险的重度TR患者以外的人群，是否能扩展经导管治疗的适应征仍需进一步研究。

 

总之，经导管介入技术为“被遗忘的瓣膜”三尖瓣反流的治疗提供了有力武器。完整全面的临床数据收集是目前急需积累的重要循证证据。

 

已批准或正在进行临床评估的经导管三尖瓣治疗器械

 

参考文献：

 

1.Taramasso M， Vanermen H， Maisano F， Guidotti A， La Canna G， Alfieri O. The growing clinical importance of secondary tricuspid regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2012;59(8):703-710.

 

2.Benfari G， Antoine C， Miller WL， et al. Excess Mortality Associated With Functional Tricuspid Regurgitation Complicating Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2019;140(3):196-206.

 

3.Vassileva CM， Shabosky J， Boley T， Markwell S， Hazelrigg S. Tricuspid valve surgery: the past 10 years from the Nationwide Inpatient Sample (NIS) database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143(5):1043-1049.

 

4.Alqahtani F， Berzingi CO， Aljohani S， Hijazi M， Al-Hallak A， Alkhouli M. Contemporary Trends in the Use and Outcomes of Surgical Treatment of Tricuspid Regurgitation. J Am Heart Assoc. 2017;6(12):e007597.

 

5.Taramasso M， Benfari G， van der Bijl P， et al. Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019;74(24):2998-3008.

 

6.Vahanian A， Beyersdorf F， Praz F， et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [published correction appears in Eur Heart J. 2022 Feb 18;:]. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.

 

7. Praz F， Muraru D， Kreidel F， et al. Transcatheter treatment for tricuspid valve disease. EuroIntervention. 2021;17(10):791-808. 

 

8. Lurz P， Stephan von Bardeleben R， Weber M， et al. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Treatment of Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2021;77(3):229-239.

 

9.Wild MG， L?w K， Rosch S， et al. Multicenter Experience with the Transcatheter Leaflet Repair System for Symptomatic Tricuspid Regurgitation. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(13):1352-1363.

 

专家简介

 

 

宋光远教授

 

首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员，世界中联专业委员会心血管介入协会 委员，中国结构周核心工作组秘书长，亚太结构心脏会议（AP-CASH）日程委员会委员，中国心脏大会（CHC）日程委员会/主席团委员，中国介入心脏病大会（CIT）工作组/主席团委员，欧洲介入心脏病年会（EUR-PCR）主席团成员，德国结构和先天性心脏病年会（CSI）主席团成员，美国介入心脏病年会（TCT）主席团成员，美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉CTO介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球TAVR（启明、微创、爱德华等）带教专家，全球LAAC（波士顿科学等）带教专家。

 

 

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