2022年在北京时间11月8日，美国AHA的科学年会上发布了SPYRAL HTN-ON MED Expansion临床试验结果。SPYRAL HTN-ON MED是一个全球多中心，随机，对照试验。评估Symplicity Spyral RDN系统治疗未被控制的高血压的有效性和安全性。本刊特邀北京大学人民医院孙宁玲教授对该研究进行深度评述，敬请关注！
2022年在北京时间11月8日，美国AHA的科学年会上发布了SPYRAL HTN-ON MED Expansion临床试验结果。SPYRAL HTN-ON MED是一个全球多中心，随机，对照试验。评估Symplicity Spyral RDN系统治疗未被控制的高血压的有效性和安全性。本刊特邀北京大学人民医院孙宁玲教授对该研究进行深度评述，敬请关注！
研究共纳入了337名未受控制的高血压患者，入组患者可服用至多三种规定的降压药物，随机按2：1分为RDN组（n=206）与假对照（n=131），在这次AHA年会上公布了美敦力的6个月随访结果，其中显示了几个重要结论：
一、效果反应
01动态血压方面
RDN组24小时动态收缩压下降6.5 mmHg，对照组为4.5 mmHg（组间治疗差异:-1.9 mmHg，P=0.119），RDN组夜间动态收缩压下降6.7 mmHg，对照组为3.0 mmHg（组间治疗差异:-3.7 mmHg，P=0.01）（图1及图2）。
02诊室血压方面
RDN组的诊室收缩压降低9.9 mmHg ，对照组为4.9 mmHg（组间治疗差异:-4.9 mmHg，P=0.001）。
图1. SPYRAL HTN-ON MED全队列研究6个月随访结果以及药物负荷变化情况
图2. SPYRAL HTN-ON MED全队列研究6个月日间及夜间ABPM随访结果
二、安全性反应
该研究评价了术后一个月内主要不良事件（主要安全性终点，汇集了SPYRAL HTN-ON和OFF MED的临床数据）及6个月时的肾动脉狭窄发生率。研究结果达到主要安全性终点，且RDN组6个月时与手术相关的不良事件发生率低。
三、RDN治疗的胜率
胜率（Win Ratio）在RDN手术中是指血压降低和（或）药物负荷降低的复合终点。当有药物因素干扰血压测量结果时，Win Ratio可更好地评估RDN 的获益。使用Win Ratio分析发现RDN组与假手术组相比，RDN Win Ratio=1.50有明显优势（P=0.005）。6个月时假手术组的总体药物负荷更高（P=0.04）。
专家解读
孙宁玲教授
北京大学人民医院
SPYRAL HTN-ON MED的结果整体有效、安全，虽然两组间的动态收缩压未见显著差异，对该临床研究结果仍持乐观正向态度，今后仍有望为血压控制不良的高血压患者的RDN介入性治疗提供希望。
SPYRAL HTN-ON MED扩展研究未能达到其全天24h动态收缩压的显著性差别可能与临床试验执行因素有关：虽然SPYRAL HTN-ON MED和OFF MED的试验设计在SYMPLICITY HTN-3的基础上做了大量的改进，在有效性终点上强化了动态血压在评估控制血压中的作用，即关注了全天的血压还重视夜间的动态血压，同时提出胜率（Win Ratio）的概念。在全队列研究中显示了美敦力RDN导管的效果。但在临床试验实际操作层面由于Covid-19疫情的影响，以及假手术组用药明显增加，使得其主要有效终点未能达到优效性检验的结果，但是扩展研究中的诊室血压的降压效果与其他以往RDN研究结果高度的一致。（图3）
图3. 不同临床研究中RDN术后诊室血压降压效果随访数据
研究者在分析主要有效性终点未达到的原因时提到：在减少服药的患者中，RDN组人数多于假手术组；在增加服药的患者中，假手术组患者比例（29.9%）显著多于RDN组。因而使得假手术组的降压效果因患者自行多服药而被放大。这可能是影响到ABPM最终结果未达到优效的原因。（图4）
图4. 未有效平衡的药物变化导致假手术组具有比预期更明显的降压效果
ABPM的测定显示RDN组夜间血压明显好于假手术组，这一点具有重要意义，有研究显示：夜间血压与CVD的死亡风险更相关，所以控制夜间血压可以降低心脑血管疾病风险[1]。
ABPM血压的下降试验的环境在COVID前和COVID后存在一定差异（图5）。他们通过试验数据推测COVID在一定程度上改变了人们的行为和生活方式，研究中超过80%的患者是在新冠疫情期间进行的随访。对照组增药量明显增加，从而对实验结果的一致性造成了潜在影响。
图5 Covid-19导致ABPM的测量环境发生变化
这个研究分析还采用了胜率的概念，将血压降低和药物负荷降低的复合终点作为一个重要的评价指标（图6），这将更公正地去除一些干扰因素。Spyral HTN-ON MED扩展研究的RDN组胜率是假手术组1.5倍（P=0.005），提示RDN的治疗对那些控制不良高血压患者会带来药物负荷的减少和血压降低的更好优势。
图6 胜率分析结果显示RDN组具有明显的24 h ABPM降压获益
高血压患者需要血压达标，但多种药物的选择存在不便利性，使得治疗依从性下降，血压控制率明显不足。SPYRAL HTN-ON MED Expansion临床试验的结果表现出RDN对于血压降低和减少药物负荷的持续性和一致性，与先前的SPYRAL HTN-OFF MED以及真实世界GSR研究一并证实RDN降低血压的有效安全，减少心血管事件，具有临床意义，这种治疗方法能对血压控制带来帮助，提升血压达标率。
参考文献：
[1] Yang W-Y， Melgarejo JD， Thijs L， et al. Association of offifice and ambulatory blood pressure with mortality and cardiovascular outcomes. JAMA 2019;322(5):409-420.
专家简介
孙宁玲教授
北京大学人民医院
高血压领域首席专家
中国医促会高血压分会主任委员
中国医师协会高血压专业委员会前任主任委员
高血压达标中心主任
第十一届中华人民共和国药典委员
国家CFDA药物一致性评价专家
欧洲高血压学会的FESC
国际高血压学会的FISH
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