根据美国心脏协会（American Heart Association， AHA）的心脏病和卒中统计（2022年更新），2018年约有600万20岁及以上的美国人患有心力衰竭。许多心力衰竭患者会存在严重的水钠潴留，导致全身性水肿和气短。与许多用于控制血压的常规利尿剂不同，袢利尿剂可以抑制肾脏对水和钠的重吸收。呋塞米是临床中最常用的袢利尿剂之一。然而，一些数据表明，托拉塞米具有更好的生物利用度、蛋白结合水平、更长的半衰期和更强的活性，可以降低心衰住院率、心血管住院率或心血管死亡率，此外，还可以改善充血症状、NYHA评分及6分钟步行试验评分。
冯云飞 马爱群
西安交通大学第一附属医院
编者按
根据美国心脏协会（American Heart Association， AHA）的心脏病和卒中统计（2022年更新），2018年约有600万20岁及以上的美国人患有心力衰竭。许多心力衰竭患者会存在严重的水钠潴留，导致全身性水肿和气短。与许多用于控制血压的常规利尿剂不同，袢利尿剂可以抑制肾脏对水和钠的重吸收。呋塞米是临床中最常用的袢利尿剂之一。然而，一些数据表明，托拉塞米具有更好的生物利用度、蛋白结合水平、更长的半衰期和更强的活性，可以降低心衰住院率、心血管住院率或心血管死亡率，此外，还可以改善充血症状、NYHA评分及6分钟步行试验评分。
但既往研究多为小型临床试验，或是Meta分析，且研究终点缺乏足够的可信度。因此研究人员设计了Transform-HF试验，并加入了全因死亡、全因住院等新的研究终点，以比较呋塞米与托拉塞米对心力衰竭患者的疗效。在2022年美国心脏协会科学年会（AHA 2022）上公布了该试验的研究结果。本刊特邀请西安交通大学第一附属医院马爱群教授详解该研究如下。
研究设计
这是一项随机、开放标签试验。研究人员于2018年6月开始在美国60多家医院招募患者。最终2859例患者入组，随机应用两种利尿剂：即托拉塞米（1428例）或呋塞米（1431 例）进行治疗。入组患者中超过1/3为女性患者，1/3为成年黑人，中位年龄为65岁。此外，入组患者心力衰竭的范围很广，包括新诊断的病例和心力衰竭恶化的病例。所有入组患者继续其它正常的治疗程序。入组患者出院后30天、6个月和12个月进行了集中随访。
研究结果
经中位随访17.4个月后显示（图1）：
主要终点：
托拉塞米组（26.1%）和呋塞米组（26.2%）组患者的死亡率无统计学差异（HR=1.02，95%CI：0.89~1.18；P=0.77）；
次要终点：
在12个月时，托拉塞米组（47.3%）和呋塞米组（49.3%）的全因死亡率和全因住院率无统计学差异（HR=0.92，95%CI：0.83~1.02；P=0.11）；
30天时，托拉塞米组（10.4%）和呋塞米组（11.0%）的全因死亡率和全因住院率也无统计学差异（HR=0.94，95%CI：0.75~1.18；P=0.61）；
托拉塞米组和呋塞米组的总住院率也相似(HR=0.94，95%CI:0.84~1.07;P=0.37)。
图1. TRANSFORM-HF试验终点事件
讨 论
以上研究结果出乎了研究人员预料，根据既往研究结果和临床经验，这两种药物理论上会有显著的差异。虽然最终并未证实托拉塞米治疗心力衰竭的效果更好，但在其它方面仍具有重要的临床意义，如：
该研究结果有助于临床医生更充分的了解心力衰竭治疗；
鼓励医疗卫生人员以更以患者为中心的方式重新分配时间，与其专注于选择某一种袢利尿剂，不如专注于选择更适当的袢利尿剂剂量用于改善心力衰竭预后。
图2. 研究总结
另外，研究人员表示，该研究是一种简化研究类型，他们对试验的效率、成本效益和简便性感到鼓舞；这项研究几乎没有排除标准，其务实性质提供了更多样化的入组群体。虽然该研究存在开放标签设计的局限性，治疗过程中可能存在利尿剂停用或交叉使用，也没有成功解决缓解充血、疾病特异性心血管事件、心衰结局及相关的安全性问题（图2），但Transform-HF仍然可以认为是对心力衰竭研究的新时代奠定了基础。
END
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