编者按

 

近日，AHA 2022大会上一项项最新临床研究相继公布，其中对于疑似冠状动脉疾病患者如何进行管理，本刊特邀美国心脏病学会和美国超声心动图学会前任主席、PRECISE随机试验的首席研究者Pamela Douglas教授就相关问题进行深入解读。

 

 

《国际循环》

临床实践中，关于病情稳定的CVD患者的常规评估策略有哪些？

 

Pamela Douglas教授：稳定的冠状动脉疾病患者通常通过非侵入性检查进行评估，尽管指南确实支持，对于极高风险、高风险患者，直接进行侵入性心导管检查。在非侵入性检查中，最常用的是一些形式的核检测，无论是SPECT还是PET，其次是负荷超声心动图、负荷心脏MR和跑步机测试。可以说，新检查技术是冠状动脉CT血管造影术（CCTA），它在2021年秋天发布的ACC/AHA胸痛指南中获得了1级证据A级推荐。

 

《国际循环》

通过PRECISE试验，精准管理较常规管理的优势体现在哪些方面？对患者结局有何影响？

 

Pamela Douglas教授：在PRECISE试验中，我们认识到指南就检测目标达成一致，但没有提供太多信息来帮助临床医生实际执行需要做的决策，而且随机试验很少只选择一种策略。因此，我们将那些接受前面提到的常规检测（压力测试和导管介入术）的患者作为对照组，然后开发了一个精准策略治疗路径，其中首先包括使用PROMISE最小风险评分的定量风险分析，以及推迟了初始测试的低风险患者，在PRECISE中，这部分患者占20%。其余80%的患者进行了CCTA，并在具有中风险病变的患者中进行了选择性CT血流储备分数检测，以确定血流动力学和病变的重要性。重要的是，这些步骤都没有在随机试验中进行过研究——未对低风险患者延迟检测的安全性进行定量风险分层，也没有与常规检测相比使用FFRCT进行CT。

 

研究发现，主要复合终点显著降低70%，该终点将安全性和有效性结合为净临床获益终点——安全性的组成部分是死亡和心肌梗死以及非致死性心肌梗死，有效性组成部分是无阻塞性冠状动脉病变的介入性心导管术，或可能是不必要的介入性心导管术。这种类型的导管介入检查结果已被用作其他试验的终点，以及较低的发生率与改善生活质量、较少的并发症和较低的成本相关。

 

《国际循环》

对于稳定型胸痛患者，为更好地进行个体化精准评估，需要考虑的因素有哪些?

 

Pamela Douglas教授：胸痛评估中需要考虑的因素主要是预测概率因素（传统上是年龄、性别和胸痛类型），但我们发现在PROMISE中增加的临床信息最小风险评分优于医生驱动的测试需求评估。因此，这是第一要素——使用临床变量进行定量风险评估。第二要素是，CT与FFRCT的优势可能会促使患者，或鼓励患者要求进行此类测试，而非压力测试，并且肯定会避免侵入性心导管介入术。

 

《国际循环》

PRECISE试验后续的研究方向是什么？预期达到怎样的结果？

 

Pamela Douglas教授：我们正非常努力地开展包括PRECISE在内的其他研究，有两个主要预先指定的亚组分析。第一个是更深入地探索低风险患者的概况和结果。在随机化试验时，我们使用PROMISE最小风险评分按低风险进行分层。所以，我们所拥有的是一项随机但嵌套的研究，对象是20%的低风险人群，如果他们被随机分配到精准治疗组，或在常规试验组接受常规治疗，他们将被分配延迟检测，这将非常有趣。有信息表明，在精准策略延迟试验组中无死亡和心肌梗死——这是一个非常安全的策略。第二个预先指定的分析与经济和资源使用有关。实际上，结果尚不明确，而且难以确定，因为它非常复杂。精准治疗组患者进行的检查和冠状动脉导管介入术较少，这当然可以节省资金，但他们进行的血运重建较多。因此，从长远来看，如何平衡这些资源的使用冲突尚需进一步研究。

 

END

 

 

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