降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗可带来显著的心血管获益，但仍存在心血管剩余风险，甘油三酯（TG）/富含TG的脂蛋白（TRL）胆固醇（TRL-C）水平升高是剩余风险发生的原因之一。Omega-3脂肪酸虽能有效降低TG，但其在降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的获益结果不一，同时，其在心力衰竭、心律失常、心肌病、高血压、心脏性猝死等心血管疾病（CVD）防治中的价值仍存困惑。在此背景下，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院李建军教授等专家综合有关 Omega-3脂肪酸的现有认知，撰写并发布《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识》，对Omega-3脂肪酸进行全面而科学的阐述，以期为中国人群Omega-3脂肪酸的临床应用提供参考。
降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗可带来显著的心血管获益，但仍存在心血管剩余风险，甘油三酯（TG）/富含TG的脂蛋白（TRL）胆固醇（TRL-C）水平升高是剩余风险发生的原因之一。Omega-3脂肪酸虽能有效降低TG，但其在降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的获益结果不一，同时，其在心力衰竭、心律失常、心肌病、高血压、心脏性猝死等心血管疾病（CVD）防治中的价值仍存困惑。在此背景下，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院李建军教授等专家综合有关 Omega-3脂肪酸的现有认知，撰写并发布《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识》，对Omega-3脂肪酸进行全面而科学的阐述，以期为中国人群Omega-3脂肪酸的临床应用提供参考。
TG及TRL-C升高与ASCVD剩余风险增加的机制与证据
专家意见：TG和TRL-C水平升高与CVD发生及主要事件风险存在独立正相关关系（因果关联），可能是ASCVD剩余风险的原因之一。
Omega-3脂肪酸概述及其在CVD防治中的证据
Omega-3脂肪酸是一种人体必需的多不饱和脂肪酸。目前市面上有三种处方Omega-3脂肪酸产品：（1）Omega-3脂肪酸乙酯，主要成分为EPA和DHA；（2）二十碳五烯酸乙酯（IPE），主要成分为EPA的乙酯；（3）Omega-3羧酸，一种游离脂肪酸形式的长链Omega-3脂肪酸的混合物，主要成分为EPA、DHA和二十二碳五烯酸。
ASCVD
有关Omega-3脂肪酸在ASCVD防治中的临床价值，人们进行了较长时间的探索。早期研究显示Omega-3脂肪酸具有心血管获益，而随后多项随机对照研究研究得到阴性结果，引发了人类对Omega-3脂肪酸治疗CVD是否能够获益产生疑惑。REDUCE-IT研究再次证实Omega-3脂肪酸可以降低高危人群的主要心血管事件风险，引起了人们对不同研究结果的讨论。REDUCE-IT研究中矿物油作为对照组可能存在科学意义上的考虑不足或用作安慰剂的矿物油通过增加动脉粥样硬化脂质和hs-CRP，或减少他汀类药物的吸收，可能对对照组的心血管风险产生负面影响。Omega-3脂肪酸防治ASCVD重点研究详见表1。
专家意见：Omega-3脂肪酸中EPA的纯度、含量和治疗对象血EPA的水平等因素可能是Omega-3脂肪酸在不同随机对照研究中心血管风险获益差别的主要原因，对照组不同安慰剂（玉米油或矿物油）带来的影响尚需进一步研究。
心力衰竭
有研究提示，Omega-3脂肪酸在防治心衰方面可能具有获益。基于GISSI-HF研究，2017美国心脏协会（AHA）在关于Omega-3脂肪酸预防临床 CVD的科学声明中推荐，Omega-3脂肪酸用于心衰患者二级预防的治疗是合理的（Ⅱa，B）。最新发表的VITAL研究事后分析VITAL-HF研究结果显示，在合并糖尿病的患者中，Omega-3脂肪酸显著降低首次和复发性心衰住院风险。最近一项纳入12项随机对照研究、包含81364例研究对象的荟萃分析显示，Omega-3脂肪酸未显著降低首次心衰住院率和心血管死亡风险，但显著降低复发性心衰住院率。2022 AHA/美国心脏病学院（ACC）/美国心衰学会（HFSA）心衰指南推荐Omega-3脂肪酸用于NYHA Ⅱ~Ⅳ的心衰患者以降低心血管住院和死亡风险（Ⅱb，B），这是Omega-3脂肪酸首次从心衰治疗角度获得指南推荐。
心律失常
既往随机对照研究结果不支持Omega-3脂肪酸降低房颤患者的复发性房颤风险，也不支持降低心胸外科手术术后房颤发生风险。最近发布的VITAL Rhythm研究显示，对于既往无CVD、癌症或房颤人群，给予Omega-3脂肪酸治疗的房颤发生率与安慰剂差异无统计学意义。Omega-3脂肪酸不仅未能降低房颤风险，甚至可能具有增加房颤风险之作用。在室性心律失常相关的发病或死亡方面，Omega-3脂肪酸的研究结果存在矛盾。
心肌病
Omega-3脂肪酸在心肌病患者，尤其是成人中的研究证据较少，尚无大型随机对照研究。现有证据表明，Omega-3脂肪酸可改善扩张性心肌病儿童患者的心脏功能，如左心室射血分数、左心室舒张末内径等，还可改善室性早搏儿童患者的心功能，进而预防可逆性心肌病。另外，Omega-3脂肪酸可逆转成人心动过速介导的心房心肌病，并对恰加斯心肌病成人患者的炎症指标和脂质水平具有有利影响。
高血压
早期研究显示，高剂量膳食鱼油（含15 g的Omega-3脂肪酸）而非植物油，可有效降低轻度高血压患者的血压。随后多项长期队列研究和短期随机对照研究均证实Omega-3脂肪酸摄入增加与高血压患者血压降低相关，但在血压正常人群中的证据较弱。近日一项纳入71项随机对照研究、共4973例患者的荟萃分析评价了Omega-3脂肪酸剂量与降压疗效的关系，结果显示使血压降低的最佳Omega-3脂肪酸剂量为2 g/d至3 g/d，且在高血压、高脂血症和老年人群中存在更强且近似线性的剂量-反应关系。
心脏性猝死
早期数据显示，Omega-3脂肪酸可使心脏性猝死风险降低45%~81%，但随后一项纳入20项研究、共68680例患者的荟萃分析结果认为，补充 Omega-3脂肪酸不能降低心脏性猝死或猝死。进一步分析发现，Omega-3脂肪酸对心脏性猝死的获益可能与背景治疗、循环/组织Omega-3脂肪酸水平等因素相关。
专家意见：目前证据仅支持高纯度和高剂量的EPA治疗可能为ASCVD患者带来心血管获益，新近指南推荐Omega-3脂肪酸用于NYHA Ⅱ-Ⅳ的心衰患者以降低心血管住院和死亡风险（Ⅱ b， B），但Omega-3脂肪酸治疗其他CVD如心律失常、心肌病、高血压、心脏性猝死等的作用尚需进一步研究。
关于Omega-3脂肪酸的心血管保护机制方面，专家意见认为，现有研究提示，Omega-3脂肪酸中的EPA和DHA均具有改善血脂谱的作用，其非调脂作用中的心血管保护机制及EPA和DHA之差异值得进一步探索。
Omega-3脂肪酸用于CVD防治的建议
结合现有证据，高纯度与高剂量EPA可显著降低心血管事件风险，而 EPA+DHA的混合制剂是否带来心血管获益尚不明确。基于REDUCE-IT研究，IPE成为被FDA、加拿大、欧盟批准用于CVD或糖尿病伴其他ASCVD危险因素患者心血管风险降低（CRR）适应证的唯一Omega-3脂肪酸。EPA+DHA混合制剂在国外指南与共识中目前只有降低严重HTG适应证，而无CRR适应证。综合上述指南的推荐，大剂量的IPE可为患有ASCVD及合并其他心血管危险因素（如糖尿病）的ASCVD高危的TG升高患者带来心血管获益。因此，高度纯化的EPA（IPE）主要适用于心血管高危及以上患者的 ASCVD一级和二级预防。另外，2022美国糖尿病协会（ADA）糖尿病指南强调，其他Omega-3脂肪酸缺乏数据，REDUE-IT研究结果不应外推至其他产品。国内外专家共识也推荐大剂量IPE用于ASCVD高危及以上的高TG患者，2020中国冠脉旁路移植术后二级预防专家共识还推荐用于接受血运重建的患者，并特别指出EPA而非EPA+DHA混合制剂可进一步减少心血管事件。
专家意见：ASCVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类药物治疗基础上，如TG仍大于1.5 mmol/L（135 mg/dl），建议使用大剂量IPE（4 g/d）进一步降低心血管风险。
从目前有限的证据来看，Omega-3脂肪酸轻度降低心衰患者住院率和全因死亡风险，对心律失常患者的获益不一致，对心肌病患者可能有益，对高血压患者具有轻微血压降低作用。最新2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南也推荐 Omega-3脂肪酸用于NYHA II-IV的心衰患者以降低心血管住院和死亡风险（Ⅱ b，B），这是Omega-3脂肪酸首次从心衰治疗角度获得指南推荐，但 Omega-3脂肪酸在心律失常、心肌病、高血压、心脏性猝死等方面的循证证据尚不充分或仅有轻度获益，不足以支持相关指南作出推荐，因此，Omega-3脂肪酸在这些疾病领域的作用有待进一步观察。新近发表的国内外指南和/或共识关于Omega-3脂肪酸用于CVD治疗的推荐基本信息详见表 2。
Omega-3脂肪酸用于高TG血症（HTG）治疗的建议
Omega-3脂肪酸可显著降低血TG水平，进而影响TRL-C的血含量。FDA分别于2004年和2012年批准EPA+DHA制剂和IPE用于严重HTG成人患者降低TG水平的适应证。同时Omega-3脂肪酸也受到国内外指南和/或共识的推荐。国内外指南推荐在排除其他原因并经他汀类药物等药物治疗后，TG仍≥5.6 mmol/L甚至11.3 mmol/L的严重HTG患者加用Omega-3脂肪酸（IPE或EPA+DHA制剂）降低TG水平。由于严重HTG是急性胰腺炎的病因之一，因此部分指南同时推荐Omega-3脂肪酸用于严重HTG患者以预防急性胰腺炎，但其对胰腺炎急性期的影响尚不明确。
值得注意的是，2019年AHA科学建议指出，含DHA的Omega-3脂肪酸制剂会升高LDL-C水平。2012年发表的ANCHOR研究证实，严重HTG患者中 Omega-3脂肪酸治疗TG降幅明显大于HTG患者。HTG患者常伴有ASCVD风险，Omega-3脂肪酸使用中更应当关注心血管风险改善情况，根据ASCVD防治建议进行合理使用。
专家意见：Omega-3脂肪酸不论是EPA和（或）DHA制剂均具有肯定的降低TG及TRL-C作用，并呈剂量依赖性。
Omega-3脂肪酸治疗中的不良反应
Omega-3脂肪酸通常具有良好的安全性和耐受性，在临床研究中表现出相对较少而轻微的的不良反应，因不良反应停药的患者不足5%。Omega-3脂肪酸最常见的不良反应为轻微消化道不良反应（鱼腥味、嗳气、腹泻和恶心），但如随餐服用可减少，并可改善Omega-3脂肪酸的吸收。
需要注意的是，Omega-3脂肪酸可能增加房颤发生风险。2017AHA关于Omega-3脂肪酸预防临床CVD的科学声明不推荐Omega-3脂肪酸用于房颤患者（Ⅲ，A）。因此，在临床诊疗中应注意对房颤患者的评估使用。
另外，Omega-3脂肪酸还具有抗血小板作用。Omega-3脂肪酸与抗凝剂或抗血小板药物同时使用时需定期监测出血风险。
Omega-3脂肪酸临床应用未来展望
有关Omega-3脂肪酸对于心血管事件的影响，仅发现EPA可带来心血管获益，其获益除与EPA剂量相关外，还可能与受治者血清EPA水平高低相关。DHA与EPA对心血管系统及心血管事件的影响有待进一步研究，以明确 Omega-3脂肪酸的获益人群、最佳成分和剂量。同时，由于既往研究设计和最后结果存在高度的临床异质性，而在处理这些异质性方面又尚存分歧，部分研究存在效能不足情况。再则，关于REDUCE-IT研究中矿物油作为对照组可能对血生物标志物产生的负面影响，期待未来研究设计应尽量达到规范统一。
此外，尽管Omega-3脂肪酸通常耐受性良好，但安全性信息仍需要长期监测研究。
最后，IPE在LDL-C水平达到严格控制或更低的LDL-C水平的人群是否还能获益及Omega-3脂肪酸在其他CVD包括心衰、心肌病、房颤中的应用价值也需进一步明确。
END
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