作者：李为民 娄奇

 

哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科

 

现代心脏病学之父Eugene Braunwald教授曾评价心力衰竭为心脏病最后的战场。心衰是一种渐进性疾病，病情呈不可逆的断崖式进展。心衰一旦确诊应尽早治疗以期改善预后，延长生命。

 

在心力衰竭药物治疗领域值得一提的是，今年4月份美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心衰协会（HFSA）联合颁布了《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》（以下简称“2022 AHA/ACC/HFSA指南”），该指南全面更新了管理策略及方案，其中三个方面最值得关注：

 

①心力衰竭的分类与再分类，2022 AHA/ACC/HFSA指南仍然根据射血分数（EF）将心力衰竭分为“射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）”、“射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）”以及“射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）”，同时强调了EF的动态演变过程，提出多次监测后再分类，增加了“射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）”这一概念。

 

②HFrEF C期的治疗，在限制钠摄入上，指南认为2~3g/d钠摄入（并非“氯化钠”）可以改善NYAH心功能和腿部水肿。在HFrEF药物治疗方面，2022 AHA/ACC/HFSA指南摒弃了“先ACEI/ARB和β受体阻滞剂、后MRA”的步骤，强调尽快给予“新四联”即RAS抑制剂（ARNI/ACEI/ARB）、β受体阻滞剂（BB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），从逐步滴定到多药起始联合，齐头并进。

 

③HFmrEF和HFpEF C期的治疗，在慢性稳定的HFmrEF中，SGLT2抑制剂推荐等级最强（2a推荐），ACEI/ARB/ARNI和MRA次之（2b类推荐），BB是基于HFrEF的证据（2b类推荐）。今年公布的DELIVER研究结论再次证实SGLT-2抑制剂在HFmrEF或HFpEF中的应用价值，与EMPEROR-Preserved研究具有异曲同工之处。

 

心衰治疗不断优化，但心衰预后残余风险的依旧较高。除伊伐布雷定（2a类推荐）和地高辛（2b类推荐）外，指南还提到维立西呱（2b类推荐），认为已经指南指导的药物治疗（GDMT）的高危HFrEF或近期恶化HFrEF，口服维立西呱可能会降低再住院和心血管死亡。维立西呱可直接结合并刺激sGC，使cGMP合成增加，cGMP对心衰患者潜在的获益包括血管舒张、内皮功能改善，同时降低纤维化及心室重构。ESC和ACC心衰指南一致推荐维立西呱用于治疗慢性心衰患者NYHA 心功能分级Ⅱ ~ Ⅳ级、LVEF<45%，在发生心力衰竭住院或静脉利尿剂治疗后，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

 

《慢性心力衰竭加重患者的综合管理的中国专家共识2022》也推荐维立西呱用于住院病情稳定或者门诊控制不佳的患者。维立西呱每日一次口服，无需洗脱期，病情稳定后（停止静脉治疗24h后）可立即启动。94%的患者依从性≥80%，90% 的患者在12个月时达到10mg 的目标剂量。维立西呱作用于NO-sGC-cGMP途径，开创了细胞信号通路治疗心力衰竭的新篇章。其可显著降低心血管死亡和住院相对风险10%；绝对事件风险(ARR)为 4.2%。对血压影响小、无需监测肾功能和电解质，用于心衰治疗可改善预后更安全。临床研究证实能改善HFrEF预后的药物由过去的“金三角”（ACEI/ARB+BB+MRA）到“新三角”（ARNI/ACEI/ARB+BB+MRA），再到“新四联”（“新三角”+SGLT2i），维立西呱的加入使其变为“五重奏”（“新四联”+维立西呱）。

 

运动不耐受是HFrEF的主要表现，当前GDMT并未改善。GALACTIC-HF研究显示，Omecamtiv Mecarbil可显著降低HFrEF患者首次心力衰竭事件或心血管死亡的主要复合终点时间，改善预后，然而它对运动耐力的影响尚不明确。今年4月份，ACC重磅公布了METEORIC-HF研究，即“心衰治疗新药Omecamtiv Mecarbil对慢性心力衰竭伴HFrEF患者运动耐力的影响”。Omecamtiv Mecarbil是一种新型的选择性心肌肌球蛋白激动剂，可在不影响心肌细胞内钙离子浓度或心肌耗氧量的情况下增加心肌收缩力。但是令人遗憾的是，研究结果显示：与安慰剂组相比，Omecamtiv mecarbil 在HFrEF患者的 III 期 METEORIC-HF 试验中对患者运动耐力没有任何益处。确定能够安全提高HFrEF运动能力的药物疗法仍然是一个尚未解决的挑战。

 

今年12月份，“HFpEF住院患者的临床特点和一年预后——来自中国心血管协会数据库心衰中心的结果”发表于“欧洲心力衰竭杂志”。该研究的目的是评估中国HFpEF住院患者的临床特点和一年预后，评估与预后相关的心衰住院和心血管死亡风险。该研究共收集了2017年1月至2021年6月中国心血管病协会数据库心衰中心481个数据库的41708例HFpEF住院患者的数据，并进行了为期一年的随访。该研究的参与者中，18.2％的患者在之前的一年中有心衰住院史，55.8％患有心衰（NYHA 心功能分级Ⅱ ~ Ⅳ级），LVEF中位数为59％，约67.4％患有≥3种合并症。一年心衰住院率为13.6％，心血管死亡率为3.1％。与临床结局相关的因素包括前一年心衰住院率、血清钠＜135 mmol/L和N末端B型利钠肽前体＞1800 pg/ml。来自中国的HFpEF患者的特点是高共病负担和高1年心衰住院率及心血管死亡率。中国需要立即努力改善HFpEF的管理。

 

心衰药物联合治疗可降低事件风险，逐步滴定常导致治疗延迟并影响患者预后，指南推荐多种药物起始联合治疗。维立西呱是全球首个sGC刺激剂，为心衰患者带来了新选择，它能够改善预后，安心获益。HFrEF患者运动能力的改善和HFpEF患者的管理仍是尚未解决的难题。

 

The End

 

 

专家简介

 

李为民教授

 

哈尔滨医科大学附属第一医院

 

哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长，哈医大一院心血管病医院名誉院长、终身教授，中国心衰中心联盟主席，中国老年心血管防治联盟副主委，中国老年医学会高血压分会副会长，美国心脏病学会专家会员（FACC）。

 

 

专家简介

 

娄奇

 

博士研究生

 

哈尔滨医科大学附属第一医院

 

 

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。