前言

在本届美国心脏病学年会（ACC23）上，中国医学科学院阜外医院梁岩教授团队发表了《NOACs对比VKAs治疗室壁血栓的特点》的研究结果（摘要号：1150-003），本刊特邀梁教授详解如下。

随着抗栓治疗的日益进展，心肌梗死患者中心室附壁血栓的发生率已从20%-60%降至2%-5%。维生素K拮抗剂（VKAs）作为经典的抗凝治疗，因其频繁的实验室监测导致患者的治疗依从性相对较低，从而引起出血或栓塞事件风险增加。因此，非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）越来越多地被用于心室附壁血栓患者的超适应症治疗。2017年ESC急性心梗指南推荐，ST段抬高的急性心梗伴左心室血栓患者应在重复成像的指导下维持抗凝治疗最多6个月（并未局限于华法林）。本研究旨在评估不同口服抗凝药治疗心室附壁血栓患者的特点和临床结果，并探索与血栓消退相关的潜在因素。

这项回顾性观察研究主要收集2010年7月至2019年10月在中国医学科学院阜外医院出院诊断包含心室附壁血栓的患者信息。具体纳入标准为：年龄≥18岁；影像检测新发现的心室附壁血栓（<3个月）；接受NOACs或华法林抗凝治疗不超过4周。排除任何在随访期间更换或停用NOACs或华法林的患者。研究通过经胸/食管超声心动图、心肌声学造影、增强CT或心脏核磁（CMR）记录心室附壁血栓情况。主要观察结果是随访3月时的血栓消退率，次要结果包括随访期间的血栓栓塞事件、出血和全因死亡。

研究共纳入196例心室附壁血栓患者，大多数患者为男性（77%），平均年龄49岁，接受华法林治疗组135例（68.9%），NOACs组61例（31.1%）。118例（60.2%）患者合并心力衰竭。178例（90.8%）患者于常规经胸心脏超声检查中首次发现心室血栓，其余患者则在心肌声学造影（n=2，1.0%）、增强CT（n=10，6.1%）以及CMR（n=6，3.1%）中发现血栓。基线LVEF的中位数为31.5%，其中83例（42.3%）患者的LVEF<30%。

随访3月，NOACs组血栓完全消退率为65.5%，而华法林组为42.2%（P=0.004）。两组患者在血栓完全消退的中位时间上没有显著性差异（40d vs. 43d，P=0.921）。在单因素分析中，NOACs组比华法林组有更高的血栓消退率(OR 2.61，95%CI 1.39-4.89， P=0.003)。与不伴心衰的血栓患者相比，伴有心衰患者的血栓消退率增加2.1倍（OR 2.10，95CI 1.17-3.77，P=0.013）。另外LVEF≥30%的患者血栓消退的可能性低于LVEF<30%的患者（OR 0.36，95%CI 0.20-0.65，P=0.001）。

经多因素Logistic回归校正混杂因素后，NOACs组仍然表现出较好的血栓消退率（校正OR 2.93，95%CI 1.51-5.66，P=0.001）。并且LVEF <30%的患者血栓消退率也高于LVEF≥30%的患者（校正OR 0.37，95%CI 0.18-0.76，P=0.006）（图1）。

图1. 多因素分析森林图

本研究的安全性结果表明，在3个月随访期间，10例（5.1%）患者发生了小出血事件。NOACs组和华法林组的出血率没有明显差异（P=0.258）。在华法林组中，有1例患者（0.7%）和3例（2.2%）患者分别发生栓塞和院内死亡事件，而NOACs组没有任何栓塞或死亡事件。

在亚组分析中，50岁及以上的患者服用NOACs较华法林获益更多且达到统计学差异，但与50岁以下比较无明显的交互作用。在不同性别、不同BMI 水平中，NOACs组的血栓消退率也优于华法林组。另外，我们对仅有左心室血栓的患者进行了额外的亚组分析，两组药物人群在基线特征上没有差异，而且在单变量和多变量逻辑回归中的结果与上述结果保持一致，即服用NOACs患者随访3月时的左心室附壁血栓消退率高于华法林组。

此外，采用Kaplan-Meier估计1年累积事件概率，结果表明，接受NOACs的患者比接受华法林的患者有更高的血栓消退率（Log-rank检验，P=0.0041）。

图2. 两组药物在随访1年时血栓消退的累积事件概率曲线

限制性立方样条曲线显示作为连续变量的LVEF和血栓消退之间存在线性关系（P>0.05），且较低的LVEF与血栓消退率的增加显著相关（P=0.0030）。

图3. 基于LVEF和血栓消退率的限制立方样条曲线

这项回顾性观察研究表明，服用NOACs患者的心室附壁血栓在3月内消退率明显高于华法林组，且基线LVEF < 30%的患者其血栓消退率更高。近期两项前瞻性多中心随机对照试验均证实，NOAC阿哌沙班或利伐沙班在左心室附壁血栓消退中优于或非劣于华法林，且主要心血管不良事件的风险相当。2022年美国心脏协会发布关于左心室血栓管理的科学声明也建议，NOACs或可替代VKAs作为左室血栓患者的抗凝治疗。关于LVEF 较低的患者血栓消退率更高，目前尚无广泛的报道和明确的原因，推测这类患者容易形成较为新鲜的血栓，经过积极的抗心衰及抗凝治疗后心功能有所恢复，可能促进随访时血栓消退。

由于本研究样本量小且为回顾性研究，结果的外推性受限，且随访采集到的INR数据较少，难以判定服用华法林患者的依从性，故需要大型的随机对照试验来评估NOACs和华法林治疗心室附壁血栓的疗效和安全性，以提供更多的临床证据用于改善心室附壁血栓患者的预后。

专家简介

梁岩教授

国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，主任医师、博士生导师，急诊中心副主任。

在阜外医院从事临床一线工作30年，具有丰富的临床诊治经验及处理疑难杂症的水平和能力。主要专业领域为心血管病急重症，及心内科各类疾病的药物治疗；在加拿大人群健康研究所（PHRI）进行博士后研究2年，为多项国际大规模临床试验中国协调中心的主要负责人，承担国际及国内课题多项，并获得了国外的基金。

国家卫计委脑防委房颤卒中防治专业委员会委员及秘书长，中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会委员兼秘书，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会常委 等多个学会常委或委员，北京市科委项目评审专家，教育部学位论文评审专家，北京医学会鉴定专家，欧洲心脏病学会(ESC)会员及急性心血管监护协会(ACCA)会员，多次在ESC及AHA大会做现场报告。