对于急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，血管内取栓在减少残疾方面比单纯药物治疗更有效。然而，非增强CT或灌注成像上的严重缺血性卒中在血栓切除相关试验中的代表性不足，而此类人群约占大血管闭塞性卒中的五分之一，因此在具有较大缺血负荷的患者中，取栓治疗的安全性和有效性尚未得到很好的确定。美国克利夫兰大学医学中心开展了一项随机对照试验，采用几种影像学方法确定核心梗死灶的大小，研究了大面积缺血性脑卒中血管内取栓治疗的疗效与安全性，研究成果近期发表于新英格兰医学杂志。

研究方法

SELECT2（优化急性缺血性卒中患者血管内治疗选择的随机对照试验）是一项3期、国际性、随机、开放标签的临床试验，采用适应性富集设计和盲法终点评估。在美国、加拿大、欧洲、澳大利亚和新西兰的31个中心招募颈内动脉（颈或颅内）或大脑中动脉M1段（主干）闭塞或两者皆有而发生急性缺血性卒中的成人患者，以评估发病后24小时内的血管内取栓术的安全性与有效性。符合条件的患者在卒中发作后4.5小时内首次接受静脉溶栓药物(阿替普酶或特奈普酶)治疗。

评估前循环大血管闭塞后核心梗死区范围最常用的标准是Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS评分)。所有患者均接受非对比CT的标准化影像学评估，根据部位偏好，患者可接受CT灌注成像（CTP）或弥散加权MRI成像（DW-MRI）。符合条件的患者需在非增强CT上有一个大缺血核心(定义为ASPECTS评分3-5分，范围为0-10分，分数越低表明梗死更大)或通过CTP评估的缺血核心体积≥50 ml(定义为iSchemaView软件测定的相对脑血流量<30%)。对于使用非增强CT和DW-MRI作为基线成像标准的部位，采用表观弥散系数值确定缺血核心体积。

患者按1:1的比例被随机分配到血管内取栓加医疗护理组或单独接受医疗护理组。主要终点为90天的改良Rankin量表评分（范围0-6，分数越高表明残疾程度越高）。次要终点为功能独立性（即改良Rankin量表评分为0-2分）。安全性结果包括症状性颅内出血、死亡、神经系统症状恶化（出现症状后24小时内NIHSS评分增加≥4分）以及手术相关并发症。

根据年龄、就诊时的NIHSS评分、随机化时间、不匹配特征、受累半球、血管闭塞位置和研究中心地点来定义预先指定的亚组。亚组分析评估取栓组患者在90天内比医疗护理组功能恢复更好的可能性，但不能从这些数据中得出试验结论。

主要分析是在意向性治疗原则的基础上进行的，并使用双侧Wilcoxon–Mann–Whitney优势检验来评估90天随访时改良Rankin量表的得分分布。

研究结果

试验因疗效而提前终止。178例患者被分配到取栓组，174例被分配到医疗护理组。两组基线人口统计学、临床和影像学特征相似（表1）。患者中位年龄66.5岁，中位NIHSS评分19分，患者最后已知病情良好和随机分组间的中位时间间隔为9.31小时，中位ASPECTS评分4分，平均估计缺血核心体积80 ml。

主要和次要临床结果方面，第90天改良Rankin量表中位评分4分，医疗护理组为5分（图1）。Wilcoxon-Mann-Whitney的优势概率为0.60（95%CI：0.55-0.65），有利于血管内血栓切除的广义优势比为1.51（95%CI：1.20-1.89；P<0.001）。

取栓组中20.3%的患者和医疗护理组中7.0%的患者具有功能独立性（相对风险RR=2.97，95% CI：1.60-5.51）。37.9%的取栓组患者和18.7%的医疗护理组患者出现独立行走（改良Rankin量表评分为0-3分；RR=2.06；95% CI：1.43-2.96）。其他次要结果如表2所示。取栓组有142例（79.8%）患者的靶血管再灌注成功。

安全性方面，取栓组有1例出现症状性颅内出血，医疗护理组有2例（RR=0.49；95%CI：0.04-5.36）（表3）；两组的死亡率相似。90天时取栓组177例患者中有68例（38.4%）、医疗组171例患者中71例（41.5%）死亡（RR=0.91；95% CI：0.71-1.18)。取栓组发生动脉通路并发症5例、夹层10例，脑血管穿孔7例，短暂性血管痉挛11例。

亚组分析方面，整体上支持主要分析结果（图2）。符合方案分析(包括336名患者)和治疗后分析(包括352名患者)的结果与主要意向性治疗分析的结果一致。基于ASPECTS评分类别的敏感性分析显示，治疗效果与基于核心实验室评级的治疗效果相似。

不同影像学方法下的取栓疗效和安全性方面，基线ASPECTS低值的患者结果与主要分析中的结果相似，在具有大缺血核心体积的患者中结果也如此(图2)。ASPECTS评分≤5且估计缺血核心体积≥70 ml的患者亚组结果也与总体结果相似(Wilcoxon–Mann–Whitney优势概率0.61，95% CI：0.54-0.68；广义比值比=1.58，95%CI：1.19-2.09)。

研究结论

研究结果表明，对于重度缺血性卒中患者，血管内取栓的功能效果优于内科治疗，但与血管并发症相关。两组脑出血发生率均较低。提前终止是这项研究的局限性之一，因为这可能导致疗效被高估，而且由于样本量小于预期，亚组分析效力不足。

参考文献

Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes.N Engl J Med. 2023 Apr 6;388(14):1259-1271. doi: 10.1056/NEJMoa2214403. Epub 2023 Feb 10.