院外心搏骤停（OHCA）由于休克难治性心室颤动（VF）与相对较差的生存率相关。在反复复苏失败之前预测难治性VF（需要≥3次电击）的能力，可以实现旨在改善结局的先发制人的有针对性干预，例如早期给予抗心律失常药物，重新考虑肾上腺素的使用或剂量，改变复苏策略，或加速侵入性治疗。近日，发表于Circulation的一项研究对此进行了探讨。

OHCA是导致死亡的主要原因，每年在美国夺去数十万人的生命，在全世界夺去数百万人的生命。VF是一种常见的初始OHCA心律失常，其特征是心电图上的电活动混乱。VF-OHCA复苏可以通过协调管理心肺复苏术（CPR）提供循环支持，终止VF电活动，增加药物灌注和促进除颤。

目前复苏指南遵循分级方案，即紧急医疗服务（EMS）每2 min中断一次心肺复苏术，以便在存在VF的情况下进行心律和休克评估。如果是难治性VF（需要≥3次电击），指南建议使用抗心律失常药物（如胺碘酮）提高成功除颤的可能性，并有助于预防纤颤复发。对难治性VF进行抗心律失常治疗的基本原理部分得到研究支持，研究发现，VF的电击次数越多，时间越长，生存的可能性越低。早期干预治疗包括更早或增加抗心律失常药物剂量，重新考虑肾上腺素的使用或剂量，改变电击方式，或加速侵入性干预。

研究方法

研究者进行了一项VF院外心搏骤停的回顾性队列研究，以开发一种基于心电图的算法预测难治性VF患者。有除颤器记录的患者按80%/20%随机分为训练组/试验组。采用随机森林分类器对CPR初始休克前和后1 min的3 s心电段进行分类，预测≥3次休克的必要性。使用受试者工作特征曲线下面积量化性能。主要研究结果是在VF-OHCA治疗过程中EMS提供的电击次数。既往将休克≥3次的患者定义为休克难治性患者，因为这个休克计数对应于药物启动的指南阈值（特别是抗心律失常药物）。作为敏感性分析，研究者还将难治性VF重新定义为接受≥4次电击的患者。

研究结果

研究共计纳入2008~2020年期间1376例VF院外心搏骤停患者，其中311例（23%）为女性，1000例（73%）在EMS治疗结束时恢复自然循环。总电击次数中位数为3次（四分位数范围为1~6），其中864例（63%）经历难治性VF，591例（43%）达到功能性神经系统生存。总电击次数与神经功能存活可能性降低相关，每次连续电击的相对危险度（95%CI）为0.95（95% CI：0.93~0.97）（P<0.001）。在275例试验患者中，预测难治性VF的受试者工作特征曲线下面积为0.85（95%CI：0.79~0.89），特异性为91%，敏感性为63%，阳性似然比为6.7。（如图1）

讨论与结论

研究者观察到近三分之二的研究队列需要≥3次电击，约一半需要≥4次电击，突出了难治性VF的常见情况。此外，较高的总休克计数与较差的复苏结局相关，这一发现得到既往研究支持。因此，难治性VF常见于VF-OHCA，鉴于出现这种情况的患者预后相对较差，这一群体可能获益于先发制人的替代治疗策略。

这项研究得出，一种新的基于心电图的算法可以预测难治性VF，这些信息可能有助于推进旨在改善CPR的靶向治疗策略。未来研究应寻求在复苏过程中开发更多的实时患者评估方法，并了解如何实施这些方法优化临床治疗和改善结局。

参考文献

Jason Coult ，Betty Y. Yang ，Heemun Kwok，etal.Prediction of Shock-Refractory Ventricular Fibrillation During Resuscitation of Out-of-Hospital Cardiac Arrest.Circulation. 2023;148:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.063651