中南大学湘雅医院心内科 唐益阳 余再新

编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上HEART-FID研究揭晓，尽管证实了静脉注射羧基麦芽糖铁（FCM）对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）合并缺铁患者的安全性，但并未达到主要疗效终点。不过另一项荟萃分析提出，对于合并缺铁的心力衰竭患者来说，FCM仍然是值得考虑的治疗方法。本刊特邀中南大学湘雅医院余再新教授深入解读。

在心力衰竭患者中，缺铁问题非常普遍，患病率高达50%~80%。缺铁与患者的运动能力下降、生活质量降低、住院风险增加，以及心血管和全因死亡率上升密切相关。静脉注射FCM已经被证明对改善患者的运动能力和生活质量具有益处，然而，关于它是否能够降低临床事件风险仍存在不确定性。

最新的HEART-FID研究于2023年8月26日在ESC 2023发布。令人遗憾的是，这个大规模、随机、双盲试验并未显示静脉注射FCM在这方面具有明显的优势。尽管如此，对于合并缺铁的心衰竭患者来说，FCM仍然是值得考虑的治疗方法。这一观点得到了一项荟萃分析的支持，并于ESC 2023上由波兰弗罗茨瓦夫医科大学的Piotr Ponikowski博士发布。

这项荟萃分析对符合以下标准的试验的患者水平数据进行了汇总分析，即包括了合并缺铁的成年心力衰竭患者，这里的缺铁被定义为：铁蛋白水平低于100 ng/mL或在100到300 ng/mL之间，并且伴随着转铁蛋白饱和度低于20%；这些试验采用了静脉注射FCM作为治疗方法，是随机、双盲、安慰剂对照的试验，且随访时间至少达到52周，记录了前瞻性的临床结果，包括首次和复发性心力衰竭住院、心血管住院、心血管死亡和全因死亡。

主要的疗效终点包括两个方面，一是52周内的心血管总住院/复发性心血管住院和心血管死亡的复合终点，二是心力衰竭总住院和心血管死亡的复合终点。除此之外，也对构成这两个复合终点的各个单项指标进行了分析，同时还考察了治疗相关的不良事件的发生情况。

三项符合这些预先设定标准的随机对照试验包括CONFIRM-HF、AFFIRM-AHF和HEART-FID研究，共有4475名患者开始接受治疗，其中FCM组2241例，安慰剂组2234例。总体人群中，男性占63%，平均年龄为69.2±11.0岁，平均左室射血分数为31.6%±8.1%，平均血红蛋白水平为12.5±1.5 g/dL。在FCM组和安慰剂组之间，基线特征均保持平衡。

与安慰剂相比，静脉注射FCM显著降低了心血管死亡和心血管总住院的复合终点（RR：0.86；95%CI：0.75-0.98；P=0.029）。类似的，FCM对心血管死亡和总心力衰竭住院的复合终点也呈下降趋势（RR：0.87；95%CI：0.75-1.01；P=0.076）。与安慰剂相比，FCM使心血管原因或心衰恶化住院的相对风险分别降低了17%和16%，但对心血管死亡时间没有影响（图1）。

亚组分析揭示了血清转铁蛋白饱和度（TSAT）与心血管住院和心血管死亡的复合终点（interaction P=0.019），以及心血管死亡（interaction P= 0.035）之间存在显著的相互作用。这意味着TSAT与FCM治疗效果之间存在关联，低TSAT的患者表现出比那些基线TSAT较高的患者更大的治疗获益（图2）。

在安全性方面，FCM治疗是安全且耐受良好的。

点 评

这项研究是迄今为止最大规模的个体患者数据荟萃分析，旨在探讨FCM对心力衰竭患者临床结局的影响。研究发现，在合并缺铁的HFrEF患者中，静脉输注FCM显著降低了52周内心血管死亡和心血管住院的复合终点。此外，还观察到了心血管死亡和心力衰竭住院的复合终点有降低的趋势，尽管未达到统计学上的显著水平。这种效应主要是由于FCM治疗减少了心力衰竭住院和心血管住院的发生，而对心血管或全因死亡没有明显的影响。

值得注意的是，研究还强调了TSAT水平在预测FCM治疗反应方面可能扮演着关键角色。相较于高TSAT水平的患者，低TSAT水平的患者更可能从FCM治疗中获益，因为他们可能没有真正的缺铁。这也突显了当前的缺铁定义可能需要重新审视，以更准确地反映心力衰竭患者的铁负荷情况。

总之，这项研究为心力衰竭患者的缺铁治疗提供了有力的支持，特别是在某些特定亚组患者中。与此同时，研究也启示我们重新审视当前的缺铁定义标准和治疗策略的重要性，为提高心力衰竭患者的生活质量和减少住院率提供了新的方向。这些发现有望在未来的临床实践和指南制定中产生深远的影响。

余再新教授

美国斯坦福大学博士后，国内知名心血管病专家

中南大学湘雅医院心内科一级主任医师，二级教授，硕士、博士研究生导师，博士后指导老师。湘雅医院内科教研室副主任兼诊断学教研室副主任

FESC（欧洲心血管病学会委员），FSCAI（美国心血管造影与介入协会委员），中华医学会心血管病学分会委员，中华医学会心血管病学分会基础研究学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会动脉粥样硬化学组副组长，湖南省医师协会心血管内科医师分会会长，湖南省医学会心血管病学专业委员会副主任委员

中华医学杂志英文版、中国现代儿科杂志及中南大学学报医学版审稿人

《Cardiology Plus》、《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》及《European Heart Journal》中文版编委。

主持国家自然基金、国家科技重大专项、湖南省重点研发项目等共18项，主持或参与国际和国内多中心临床研究58项，发表核心期刊和SCI论文70篇，主编或参编著作12部。参与编写的指南13部。