（北京大学人民医院心内科 孙宁玲 编译） 2004年8月29日在欧洲心脏病学会的年会（ESC）上公布这项心肌梗死患者危险因素的病例对照试验，这是一项全球范围内最大病例数的心肌梗死后危险因素的调查及筛查，是由加拿大的教授Salim Yusuf组织启动并牵头进行的, INTERHEART试验发现，心肌梗死后检测9个危险因素（吸烟、血脂、高血压、糖尿病、肥胖、饮食习惯、体力活动、酒精摄入以及心理社会因素），并可以解释急性心肌梗死(AMI)发病危险的90%以上的风险。Dr. Yusuf的领导的INTERHEART研究小组，通过这个研究发现并认为，这些危险因素在全球每一地区和每一种族的受试者中几乎是相同的，而且没有男女性别间差别。该项研究发表在《柳叶刀》杂志2004年9月11日刊上。 ■ INTERHEART研究的理论基础 在大多数发达国家心血管相关疾病死亡率在逐渐下降，但全球心肌梗死的患病率仍在增加，目前，急性心肌梗死危险因素的资料大部分来源于发达国家的研究，而在发展中国家有关心脏病的病因资料很少，来源于发达国家的研究结果是否适用于其他不同地区的，目前仍不十分清楚。因此，在50多个国家进行的这种病例对照研究（INTERHEART）主要目的是希望证明，根据种族和/或地域划分的人群中一系列危险因素与急性心肌梗死（AMI）的关系，并且评价这些危险因素在上述人群间的相对危险性。研究者们设计的假设为（假设总体一致）在不同种族和地域人群中，其传统的心血管疾病危险因素（吸烟、高血压、高胆固醇和糖尿病）和正在呈现的新的心血管疾病危险因素（糖耐量异常、腹型肥胖、高半胱氨酸以及其他饮食和心理社会因素）相关的影响存在差别。而且传统已知的危险因素仅能解释大约50%心脏病病例。 ■ INTERHEART中的受试者 INTERHEART是一个标准、严格的病例对照研究，这一研究的筛选涉及了整个非洲、亚洲、澳洲、欧洲、中东、北美和南美52个国家的262个中心的AMI的病人，所有病人均为确诊的初次心肌梗死时患者并住在冠心病监护病室（CCU）或心血管病房。病例诊断依据AMI定义标准，并在症状发作时24小时内入选。同时招募与之匹配的对照组。 全球共有15 152名AMI病例，14 820名对照组，其年龄(±5 岁)、性别与AMI病例相匹配，入选对照组的均无心脏病史。 ■ 资料的收集与分析 研究问卷被翻译成11种语言用来收集资料，包括：患者的社会经济地位（教育、职业、收入）、生活方式（烟草的使用、体力活动、膳食构成）、个人和家庭的心血管疾病史和危险因素（糖尿病与高血压）。在病人离开医院前，问卷由经过培训的人员管理。院前、院内和出院药物治疗和干预资料由图表查取。由同一检查者对每一受试者进行标准的体格检查，包括身高、体重、腰围和臀围、心率。采集每一受试者空腹时的20ml血样品，冷冻保存用于生化分析，包括总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B(apoB)和载脂蛋白A1 (apoA1)。各种危险因子与AMI相关性的强度用OR评估，研究者根据地域、种族、性别或年龄计算相关性的变化，以便通过人群特异危险度(population attributable risk, PAR)定量计算每一危险因素单独或联合出现时对人群构成的危险。（图1 根据吸烟的数量和ApoB/ApoA1比值得出的心肌梗死比值比） ■ 危险因素 最终的分析研究是在21 920病例中进行，其中AMI组为12 461例，对照组9459例，中国和香港共入组6297例，其中AMI组3030例、对照组3059例，在分析中发现，从发病年龄的性别比、及发病区域可见，全球范围内男性AMI最初发病的平均年龄比女性低8~10岁，而在非洲、中东、南美的区域较世界其他地区发病年龄低10岁。从危险因素的分析看，全球范围内所有9个危险因素均与AMI显著相关（见 （表1 全部人群中急性心肌梗死的危险与危险因素的相关性（OR）），所有P < 0.0001，饮酒除外P = 0.03)。这些危险因素在不同的地域、种族不论是男性还是和女性都是高度一致的。9个危险因素分别是吸烟、载脂蛋白Ｂ／载脂蛋白Ａ1比值、高血压、糖尿病、腹部肥胖、紧张、每日水果／蔬菜摄入不足和缺乏体育锻炼。 Yusuf博士指出全球最强的危险预测因素为apoB/apoA1比率和当前持续吸烟，分别是AMI危险的4倍和3倍，其次为糖尿病、高血压及社会心理因素。ApoB/apoA升高与AMI危险间存在“一致性和独立性”相关性，而吸烟数目和AMI危险之间是一种强等级相关关系，INTERHEART显示每日吸1～5支香烟可增加40%AMI发病危险（见图1）。这种吸烟数量的增加可以抵消由阿司匹林治疗获益的20%；消除服用他汀类降脂治疗75%的有效益处。随着每日吸烟数目增加危险性增加(吸烟人中OR 9.16 每日吸烟40支)。任何人群吸烟减少一半，可减少一半AMI的发病危险。（图 1、表1）因此，所有种类的烟草（有过滤嘴的和无过滤嘴的香烟、烟斗和雪茄、以及咀嚼烟草）都是有害的。Dr. Yusuf强烈推荐烟草控制的全球政策应该得到执行，这一点与ESC的官方立场一致。 男性<55, 女性<65年轻人与老年人 (男性>=55, 女性>=65)相比，年轻人中与血脂、吸烟相关的AMI的发病危险比老年更为显著。而且当所有危险因素联合出现时，年轻人OR值比老年人高2.5倍。INTERHEART的研究发现腹型肥胖要比体重指数(BMI)对心肌梗死有更强的预测风险，提出，在预测心肌梗死的危险因素中腹型肥胖的测定应该替换BMI作为肥胖的指标，Dr. Yusuf强调心理社会压力也已被发现是一个重要的危险因素（表1）。而每日定量的水果和蔬菜的食入、中等强度或大强度运动、饮酒量(每周>/= 3 次)均可作为保护性的因素。 （表2 全部人群中急性心肌梗死的危险与危险因素的相关性（PAR）） 从INTERHEART人群特异危险度（PAR）累计分析发现，全球范围内约50%的AMI可由apoB/apoA1预测，约36%AMI可由当前持续吸烟量预测（表2）。这两个危险因子同时出现可以预测全球66.4% AMI的发生；而五个危险因子（吸烟、脂代谢紊乱、高血压、糖尿病和肥胖）同时存在约可预测80%的PAR。 假如所有九个危险因子同时出现时，年轻人PAR比老年人显著增加(P < 0.001)，但男性与女性患者发病风险基本一致（分别为90% 和94%）。因此从INTERHEART结果提示，90%的心肌梗死事件可以由已知的危险因素预测。 在INTERHEART心理社会因素的调查问卷中，涉及到工作或家庭压力、财政压力、突发性生活事件、忧郁以及对照组所处的环境（控制生活环境的认知能力）等。调查结果表明社会心理因素导致AMI危险大幅度增加。但其影响性要比吸烟所致的AMI危险性要小，而与高血压和腹型肥胖相似。每种危险因素测定的范围从8% -18%，所有变量的PAR总共为33%。全球不同区域的所有年龄组人群（包括对照组）均提示，压力对AMI的作用在男性与女性间是相似的。 INTERHEART的研究发现AMI的90.4%的风险可由9个全球危险因素预测，但是糖尿病和高血压的作用可能被低估，因为这2个因素是由受试者自己报告。此外，在不同的区域比较中发现，非洲、中东和南美AMI首次发病的平均年龄小10岁，提示AMI可能会成为该地区的新兴流行病的开始，同时预示这些地区心血管疾病未来将大幅度增加。尽管在研究中发现中度饮酒有7%的较小的保护作用，但这一结果应当考虑到社会、文化及宗教的限制因素，而过度饮酒有存在潜在健康危害。 ■ 评 论 加拿大魁北克省Laval医院心脏研究所Jean-Pierre Despres博士称 INTER-HEART研究是一项里程碑式的研究。该研究表明，全球绝大多数心梗是可以预防的，这些危险因素都可以通过改变生活方式来加以控制，如戒烟、健康膳食和加强锻炼可以使心梗的发病危险降低80%。这项结果将进一步强化人们对心血管病预防的认识，对全球的公共卫生政策将产生很大的影响。