在冠状动脉造影中，冠状动脉血管直径狭窄40%～70%的病变称临界病变。决定临界病变的处理方案是介入医生最头痛的事，因为尽管冠状动脉造影是评价冠状动脉狭窄性病变的"金标准"，但是它不能明确显示狭窄的冠状动脉是否与患者的心肌缺血或症状相关。

    目前临床用来判断临界病变功能意义的方法，主要是以压力导丝检查得出的血流储备分数（FFR）和血管内超声（IVUS）两种技术。

    FFR在冠状动脉临界病变的应用价值 Pijls等于1993年率先提出了FFR的概念，并将其定义为存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉供给心肌区域的最大血流量与同一区域在正常情况下的最大血流量之比。FFR是描述狭窄病变对血管功能影响的一个指标；当FFR为0.6时，就意味着该冠状动脉的狭窄致使通过此冠状动脉的最大血流量减少到正常的60%。FFR真实反映了血管因阻塞而收窄后对功能的影响，以下列计算公式表示:FFR = Pd/Pa（Pd：最大充血状态狭窄远端冠状动脉平均压；Pa：最大充血状态主动脉平均压） 冠状动脉狭窄远端的压力可通过0.014英寸的压力导丝测定，冠状动脉近端的平均压通过测定导引导管顶端的压力得到，同时采用冠状动脉扩张药物腺苷或三磷酸腺苷诱导最大充血反应。冠状动脉内用药剂量，一般为右管12~18 mg、左管18~24 mg。但很多临床研究显示，用药的剂量越高越好，因为 若用药剂量不够，血管就不能完全扩张， FFR就会偏高，从而低估血管狭窄的严重性。 FFR能应用于单支和三支血管病变，不受心率、血压和心肌收缩力等血流动力学因素变化的影响。理论上，任何患者、任何一支冠状动脉其FFR的正常值均为1.0。FFR的正常和病变值有很明确的分界——0.75，可以此判断冠状动脉狭窄及其对血管功能的影响，并考虑是否对这个病变施行血运重建术。

    Pijls对45例冠状动脉中度狭窄有不明原因胸痛的患者进行心肌缺血评价研究的结果显示，FFR界值定为0.75时诊断可逆性心肌缺血的精确度达到95%，超过了运动试验、核素灌注显像和负荷超声心动图；当FFR<0.75时，至少其中之一的无创性检查会检测到心肌缺血的存在；当FFR>0.75时，推迟介入治疗是安全的。FFR测定的心肌缺血相关性病变的敏感性和特异性分别是88%与100%。

    此外，FFR也可用于指导、评价介入治疗及其远期预后的判断。有研究显示，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后残余直径狭窄小于35%和FFR大于0.90的患者，其6个月、1年和2年再狭窄发生率和无临床事件的生存率，均明显优于未达到此两项指标者。在303例患者中，为冠状动脉造影显示中度狭窄的患者作FFR检测， FFR小于0.75的患者，进行PTCA血运重建术。FFR大于0.75的患者则被随机分成两组：PTCA组（n=87）和PTCA延迟治疗组（n=76），结果表明，对于FFR>0.75的患者，无论有否进行PTCA，心脏事件发生率和临床症状改善程度均无明显差别，进一步明确了0.75可作为FFR的正常和病理值的分界，对于FFR>0.75的患者可不进行介入治疗。在750例冠状动脉支架置入术后，冠状动脉造影显示结果良好的患者，根据FFR值分成5组（图1 冠状动脉置入支架后FFR数值与术后的心脏事件的发生率成正比），并进行6个月的随访，结果显示FFR>0.95的患者，不良心脏事件发生率仅4%，FFR<0.8的患者，不良心脏事件发生率高达37%。 

    IVUS 在冠状动脉临界病变中的应用价值 冠状动脉造影只能描述管腔的狭窄，不能提供血管壁内斑块改变的情况。而IVUS能够比较准确地评估血管内病变，测定血管内腔的大小和斑块的厚度，对选择球囊和支架等器械具有重要的意义，从而提高介入治疗的效果，减少并发症和再狭窄率。在处理冠状动脉临界病变中具有很重要的意义。

    Abizaid等对122例造影显示左主干轻到中度狭窄的患者进行IVUS的检查并随访1年。结果发现，IVUS测定的最小管腔直径（MLD）是心脏事件的独立预测因子：MLD大于3.0 mm时，事件发生率仅3%； MLD小于2 mm，事件发生率则高达60%。IVUS测定的左主干MLD或最小管腔面积(MLA)与左主干的FFR有很强的相关性（r=0.79， r=0.74）。MLD为2.8 mm或MLA为5.9 mm2时，相对于FFR 0.75，敏感性和特异性均超过90%。所以，对于左主干病变，IVUS测到的MLA少于6 mm2是判断左主干病变严重性的标准。 此外，Takagi等在51处病变（约一半为中度狭窄）中比较IVUS和FFR发现，FFR与MLA呈正相关（r=0.79， P<0.0001），与面积狭窄百分比呈负相关（r=0.77， P<0.0001）。以MLA小于4 mm2和FFR小于0.75作为异常标准，IVUS预测心肌缺血的敏感性和特异性为83%和92%。若以IVUS面积狭窄百分比>60%为标准，其预测FFR异常的敏感性和特异性分别为92%和89%。在MLA面积狭窄百分比有异常的所有病变，FFR均小于0.75。直径大于3.0 mm的血管，IVUS测定的MLA小于4.0 mm2提示心肌缺血。IVUS测到的MLA大于4.0 mm2的血管采用药物治疗，患者的不良事件发生率也会比较低。 在裸金属支架时代，已经有很多国际性多中心临床研究指出，用IVUS后患者的治疗效果更好。支架置入前，IVUS有助于了解病变的特性和形态、精确测定所需支架的大小和长度。支架置入后，IVUS有助于确认支架是否良好扩张和完全贴壁、可判断撕裂的形态、帮助决定是否需要进一步治疗。 近年来研发的药物洗脱支架（DES），已使介入治疗后支架内再狭窄率降到10%以下，所以越来越多的介入医生采用这种支架。但到目前为止，还没有研究表明采用IVUS对置入DES的患者的治疗效果更好。然而从置入DES后再狭窄的患者中发现，DES的良好扩张和完全贴壁很重要。Fujii等对置入了西罗莫司支架（CYPHER）后，发生支架内血栓的15处病变进行IVUS检查，结果显示大部分发生支架内血栓事件的支架内MLA都小于5.0 mm2。 此外，Sonoda等发现置入CYPHER支架后，支架内MLA为5.0 mm2时，对于预测支架内再狭窄有较高的敏感性和特异性（均接近80%），预测效力达90%。韩国的Hong等在550例患者670处病变用CYPHER支架治疗的研究显示，预测支架内再狭窄的IVUS指标是：支架内MLA为5.5 mm2，支架长度为40.0 mm。支架内MLA大于5.5 mm2、长度小于40 mm时，支架内再狭窄率（ISR）是0.4%；而支架内MLA小于5.5 mm2、长度大于40.0 mm，则ISR就高达17.7%。从以上研究结果可看出支架未完全扩张是DES再狭窄和出现血栓的重要原因，而用IVUS观察置入支架后的扩张效果，并采取相应的后扩张处理，能有效减少ISR和支架内血栓的发生。 虚拟组织学（VH-IVUS）是一种比较新的血管内超声后处理技术，其基本原理是利用反向散射的超声射频信号，通过功率频谱的处理进行比较分析，可对斑块进行更准确的分辨。VH-IVUS把原来黑白的IVUS图像用四种不同颜色表达出来，每种颜色代表不同性质的斑块：深绿色代表纤维性斑块；浅绿色代表脂肪性斑块；白色代表钙化性斑块；红色代表坏死组织。现有临床数据指出，VH-IVUS可以帮助我们识别不稳定、有容易破裂倾向的斑块（血管内横断面积狭窄超过40%；坏死组织超过10%且接近管窗），而此种斑块是引发血栓形成、导致急性冠状动脉综合征的主要病理基础。若在心血管事件发生前，就识别出高危斑块，并进行临床干预或者药物治疗，就可大大减少心血管事件的发生（图2 VH-IVUS分析下不稳定斑块的图像）。因此，VH-IVUS具有很重要的临床意义。 不过压力导丝和IVUS，也有一定的局限性（表1 血流储备分数（FFR）、血管内超声（IVUS）和虚拟组织学（VH-IVUS）三种技术的比较），但这两种技术与冠状动脉造影有很好的互补作用。诊断临界病变最好的方法，是先对患者作压力导丝检测，然后再作IVUS和VH-IVUS检查。若FFR大于0.75且IVUS测定的MLA大于4.0 mm2，并从VH-IVUS图像看到的斑块分析比较稳定，则此患者的这个病变狭窄就可不作介入治疗。若IVUS测定的MLA小于4.0 mm2，但FFR大于0.75，则不管VH-IVUS图像看到的斑块性质稳定与否，患者都可不作介入治疗，可先尝试高剂量调脂治疗以稳定斑块。但若FFR小于0.75，那么不管IVUS测定的MLA大于4.0 mm2还是小于4.0 mm2、斑块的性质稳定与否，此狭窄病变一定与心肌缺血和症状相关，必须进行介入治疗。 DES能有效降低再狭窄率，可能对临界病变的患者有更大获益。但DES的价格也比较贵，若可在FFR和IVUS等技术指导下合理地选择血运重建，则有可能提高费用效益比，这也是循证医学的作法。