房颤导管消融过程中或消融后房速（包括局灶房速、微折返房扑和大折返房扑）是房颤导管消融术不可回避的一个问题。这种房速的意义有其两面性，一方面增加恢复窦性心律的难度，另一方面几乎也是慢性房颤转变为稳定窦性心律的必经之路， 慢性房颤消融时发生率50%~75%。

房速的发生时间　

房颤导管消融相关的房速可以发生于以下环节：①一少部分患者在消融前即为房速，只是由于P波振幅小、房室传导比例不固定及T波和U波等的影响而误认为是房颤，术前对质量较好的12导联认真分析不难发现，心内电生理标测则更加明确。此类患者不宜直接进行肺静脉隔离，应该先对临床房速标测和消融，以免漏诊漏治。②消融过程中房颤转变为房速，需要进一步标测和消融。③消融使一种房速转变为另一种房速，这是房颤尤其是慢性房颤消融过程中较为常见的一种现象，需要及时发现，以避免对某些部位过度消融以及对某些应该消融的部位漏消融。④消融转复为窦性心律后BURST刺激诱发出的房速。⑤房颤电复律后BURST刺激诱发出的房速，经验非常丰富的中心少数慢性房颤患者即使经历激进的消融也未能转复为窦性或规律房速，电复律后往往可诱发出可标测的房速，使复杂的消融过程柳暗花明，关键驱动得以暴露。⑥房速是房颤复发的主要表现形式，房颤导管消融后以房速方式复发事实上比以房颤方式复发更接近于实现稳定窦性心律，一定意义上房速是实现窦性心律的桥梁。尤其是慢性房颤，复发心律失常由房颤到房速的演变是消融有效性提高的表现。

房颤导管消融相关房速的机制

房颤导管消融相关房速机制多种：①任意部位局灶，临床上房速所有可能起源部位均可以是房颤导管消融相关房速的起源部位，包括SVC、LOM、CS、左右心耳及主动脉窦内等特殊结构。②微折返房速，发生于心房1至2个节段，如房间隔部及复杂消融线附近。③二尖瓣环折返，二尖瓣环峡部依赖的绕二尖瓣环折返是慢性房颤消融最常见房速机制之一。④顶部依赖折返，顶部依赖的左房房扑主导折返环可以是左侧前庭也可以是右侧前庭，当然也可以是双侧前庭共同存在、顶部依赖的8字折返。⑤“左房-GAP1-PV-GAP2-左房”折返，环肺静脉消融后如果有残余≥2个GAP，则肺静脉和左房之间通过2个GAP可以形成折返运动。⑥“二尖瓣环-GAP1-PV-GAP2-二尖瓣环”折返　肺静脉如果残余≥2个GAP，则二尖瓣环＋2个GAP＋肺静脉形成一个大的折返环，即使阻断MI，房扑也不中止，但是阻断一个GAP即有可能中止房速。⑦不易标测折返，发生于重叠结构的折返环，如LOM的CS端－CS的窦壁－CS近端与左房接口－左房壁－LOM左房接口－LOM－LOM的CS端。⑧三尖瓣环依赖房扑，是最常见相关的房速之一，房颤尤其是慢性房颤心房重构已经为中止房颤后发生三尖瓣环依赖的房扑奠定了坚实的基础，房颤消融时常规隔离三尖瓣环峡部有益无害。只建议对有临床典型房扑患者隔离三尖瓣环峡部表面上有其科学性，事实上形而上学的一面更强，多年的慢性房颤是不可能记录到三尖瓣环依赖房扑的，以前即使没有房扑，慢性房颤经历长期右房重构，房颤消失后发生三尖瓣环依赖的房扑情理之中。⑨多种房速共存：如左房顶部依赖的8字折返，包括双侧前庭参与的8字折返和顶部依赖左侧前庭折返房速和二尖瓣环峡部依赖二尖瓣环折返房速之间的8字折返；三尖瓣环和二尖瓣环8字折返房速；上腔静脉驱动拖带三尖瓣环峡部依赖的房速及左房其它房速等；其它任何局灶驱动拖带另一折返性房速等。

房颤导管消融相关房速的诊断

对于固定形态固定周长规律房速的精确机制诊断并不困难，来源心腔不明确者可对多心腔进行激动顺序标测，然后以相同参照将这些心腔整合一起往往很容易使机制一目了然。有时在此基础之上还需要辅以拖带刺激，根据PPI间期准确判断房速机制。和任何心动过速一样体表现电图P波形态对诊断有一定价值，但是存在交叉重叠，不同机制可以有相似心电图，相同机制在不同患者也可以有不同的心电图表现，心电图特征主要起到初步判断作用。①体表心电图P波形态特征　主要用于初步诊断用，但是有些特征对帮助判断或减少激动顺序标测的必要性有一定意义，例如呈典型窦性P波形态者应怀疑上腔静脉驱动的可能；下壁导联典型负向锯齿波＋V1导联窄正向波主要见于CTI依赖的三尖瓣环大折返房扑；V1导联宽正向波多是左房起源的房速，包括局灶和大折返性心动过速；全部导联P波窄小多是间隔起源。②激动顺序标测　三维影像下激动顺序标测通常较为容易判断房速为局灶、微折返或是大折返。局灶激动诊断较为简单，最早激动起源于一点，均匀地向周围扩布，标测到的激动周期多在房速周长70%以下。但是应该排除另外一个心房腔的房速，例如CTI依赖的逆钟向三尖瓣环折返房扑时左房后间隔部位局部激动最早，类似该处局灶房速；微折返多发生于1到2个心房节段，向周围传导，标测到的激动周期理论上应该等于房速周长，但是实际上多在房速周长70%以上，未能达到100%的原因与取点部位和密度有关，也与微折返区内缓慢传导有关；大折返性房速通常可标测到的激动周期约等于房速周长，诊断较为容易，但是更确切地诊断折返还需要拖带刺激。激动顺序标测直观、准确，但是操作时间较长，尤其是有多种房速时。③拖带刺激　拖带刺激不仅可辅助用于验证激动顺序标测的折返环，而且可作为简单方法确定房速机制、折返关键部位等。例如，低右房拖带刺激时好的PPI通常提示CTI依赖的房扑、MI部位拖带刺激时好的PPI提示MI依赖的房扑、左房顶部拖带刺激时好的PPI通常提示左房顶部依赖的房扑。拖带刺激时应注意房速周长和形态的变化，因刺激会改变房速的折返环路。④根据简单的心内电生理记录进行粗略判断　例如：冠状静脉窦激动明确由近及远，如果低右房略早于冠状静脉窦近端，则为CTI依赖的三尖瓣环逆钟向折返房扑，如果低右房晚于冠状静脉窦近端、V1负向P波则可能为CTI依赖的三尖瓣环顺钟向折返房扑，如果低右房晚于冠状静脉窦近端、V1正向P波则为左房房速；冠状静脉窦激动明确由远及近，则多为左房房速；冠状静脉窦远近部位同时激动则可能为左房顶部依赖或特定部位GAP有关的房速；冠状静脉窦激动远近部位激动顺序交替者提示驱动起源远离二尖瓣环；用常规心内电生理记录采用固定参照，标测消融导管沿可能的折返环标测，也能够对心动过速机制进行判断。⑤及时发现和判断消融的有效性　环肺静脉消融后整个心房形成折返环路的可能组合较多，初始表现为一种机制，消融关键部位后可中止、也可转换为另外一种机制，应该及时发现并重新判断。一些有意义的线索如：某部位消融时中止房颤或房扑，但是继续巩固消融过程中又发生；房速的形态和周长变化，尤其是形态变化；关键径线部位局部电位消融后频率加倍，提示该径线已经阻滞，仍持续的房速可能转变为另外一种机制；⑥挖掘潜在房速　仅有少数慢性房颤即使经历激进消融仍不能转为窦性或者可标测规律心动过速，电复律转复窦性心律后多数能诱发出规律可标测的房速，电复律对这部分患者最后消融成功具有重要意义。⑦冠状静脉窦有关房速　如果房速时冠状静脉窦口內缘呈宽复合电位，远端电位分开，可能是由于冠状静脉窦和与其相邻的左房壁之间参与形成的折返运动，在窦口内消融可中止，LOM会参与这种房速。
房颤导管消融相关房速的处理策略

尽管术中未消融的房速在随访过程中消失（自愈）的现象比较常见，但是房颤导管消融过程中相关的房速通常是以后复发的房速，因此激进消融中止这种房速是有一定必要性的。

房速消融中止时关键峡部不一定完全阻滞，应进一步消融至双向阻滞，之后进行诱发，并对诱发的心动过速进一步消融。实际上关键线消融实现完全阻滞难度最大的仍是MI和CTI，CTI解剖特征个体差异较大，通常有凹陷结构，常规消融并要求完全阻滞会经常遇到障碍，不像想像中的简单；MI消融在二尖瓣环3点左右部位易阻滞，并且多数需要在对应冠状静脉窦内消融；间隔顶部线集右侧前庭折返、二尖瓣环折返及间隔部微折返关键线及CFAE于一身，容易成为房颤消融的靶点，但是该部位激进的消融会导致左房及左心耳激动显著延迟，左心耳激动与心室同时，对血液动力学会有不利影响，尤其是心室有舒张功能不全患者；顶部依赖的房速理论上在两个消融环之间任何峡部消融均有效，但是正顶部离食管有一定距离，三维影像对保证在该部位消融对避免食管损伤有重要意义；上腔静脉隔离对于高龄患者易导致病窦综合征，消融应有明确证据。

    如何减少房颤导管消融房速的发生率

慢性房颤消融70%经过房速这个过程，并且往往有不止一种机制，如果对每一种机制都进行精确标测和鉴别诊断会花费很长时间，使手术时间超过医生和患者的承受能力，缩短手术时间除采用前文所述简化诊断方法及提高消融效率外，更重要的是在消融策略上要有些变化。安贞医院以前慢性房颤消融步骤是环肺静脉消融PVI，之后依次是CFAE和线性消融，约75%转化为房速，需要花费较多时间进行标测与消融。近来环肺静脉消融后即进行顶部线、MI等线性消融，之后再对CFAE消融。采用这种策略CFAE消融的面积（点数）显著减小，直接由房颤转复窦性心律的比例增加，房速比例减少尤其是复合机制的房速减少，而且房速以CTI依赖者多见，诊断和消融较为容易，使慢性房颤消融有所简