曹克将

   目前的房颤射频消融术式是以环双侧肺静脉为基础的线性消融或者以消融房颤基质为目标的片状消融。而术后房速已经成为房颤射频消融一个主要的并发症之一。房速的产生可能为射频消融改良了原先已存在的心房基质而非射频消融的致心律失常作用，在消融术中持续房颤逐渐变为规则的房速可资为证明；但Chae等的研究表明房颤CPVA术后房速中88％为折返性，而其中有96％与先前消融线上的“gap”相关，说明房颤术后房速大部分是射频消融造成的结果。而事实上，不同术式所造成不同的房速发生率也证明这种射频能量有其致心律失常作用，例如CFAE消融后折返性房速明显与消融造成疤痕致缓慢传导相关。

消融线上“gap”是术后折返性房速产生的主要机制；另外，房颤消融造成的电传导屏障有利于形成缓慢传导的峡部而促成折返，例如有研究表明连接两侧消融圈的顶部线可能增加二尖瓣折返房扑的发生率，而左房间隔房扑的形成是由于天然两侧存在电屏障。其次，房颤造成的心房电重构使心房原先可能存在电静止区或者疤痕区，折返由此产生。

了解原房颤消融术式对术后房速的消融至关重要，因其可大致推测复发房速的类型和部位。体表心电图以及腔内电生理图较难确定房颤术后折返房速，一般来作术后左房房速的下壁导联电压较典型房扑低。如胸腔导联全部正向，则提示可能为二尖瓣环折返；如房速周长变化不到15％，则提示为折返性。消融策略包括重新隔离恢复传导的肺静脉以及进行左房内的线性消融。前者消融策略是针对小折返房速，而多数大折返房速需要行线性消融。房颤术后折返性房速通常有其解剖上的“热点地区”。在Chae等研究表明，85％的大折返房速中最常见为二尖瓣折返，顶部依赖性和间隔区域折返；而15％的小折返中常见为左上肺静脉的前侧前庭部（由于导管的不稳定性）和右肺静脉的前壁（间隔组织结构较厚）。二尖瓣峡部和顶部的线性消融并使之双向阻滞至关重要。阻碍二尖瓣峡部消融成功的因素可能为需要到冠状静脉窦内消融、组织较厚、损伤冠状动脉以及心房组织延伸至二尖瓣叶；而顶线部位解剖相对较简单且消融稍为容易。间隔部的房速由于组织较厚且有可能误伤传导系统，一般相对较难消融，复发率较高，Chae等报道成功率仅为38％。而最具挑战性的折返房速是多环折返，即使结合电解剖标测和拖带等方法，这种多环折返房速仍可能需要更多的时间和精力。

房颤术后折返性房速的射频消融需要深厚的电生理功底和丰富的经验，在大中心其急性成功率接近85％。三维标测结合拖带有助于确定折返径路以及关键峡部，并以次拟定消融线。另外，对术前房颤术式的理解和常见折返环的熟悉对术中快速确定消融靶点也有很重要的作用。