45%以上的慢性心力衰竭患者左室射血分数相对正常，目前称之为左室射血分数正常或收缩功能尚存的心力衰竭（HF-PSF）。研究提示，HF-PSF患者的年病死率高达22%~32%，与收缩功能不全性心力衰竭患者的病死率接近。HF-PSF不易被早期诊断，且至今尚缺乏经循证医学证实的有效治疗手段，在HF-PSF的发病机制乃至诊疗过程中都存在诸多悬而未决的问题，有待开展更深入的基础和临床研究。

HF-PSF存在的问题
    与收缩功能不全性心力衰竭不同，HF-PSF患者通常为老年人，多数为女性。导致HF-PSF发生的主要病因之一是高血压性左室肥厚（LVH），高血压患者也常伴有其他心血管和代谢危险因素（例如糖耐量受损、肥胖和血脂异常），这些因素共同作用导致内皮功能不全、心脏和血管重构及纤维化，最终导致肾功能衰竭、心肌梗死、外周血管疾病、心房颤动、卒中和心力衰竭等心脑血管事件的发生。

    近年来，HF-PSF循证治疗方法及分子机制一直没有得到充分揭示。有研究证实，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能够通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）有效改善高血压患者血管舒张、逆转LVH、预防左室重构和降低心力衰竭的发生率。在2005年美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）颁布的《成人慢性心力衰竭诊疗指南》中，对于左室射血功能正常的心力衰竭患者，推荐应用利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或ARB/ACEI。2008年欧洲心脏病学学会（ESC）颁布的《急/慢性心力衰竭诊断及治疗指南》指出，合并高血压的HF-PSF患者，推荐给予积极降压治疗（通常联合应用多种不同作用机制的药物），ACEI和（或）ARB可作为一线用药。但是，在既往的慢性心力衰竭研究（CHARM等）中，均未能证实ARB可以改善HF-PSF患者的预后。由于HF-PSF患者通常伴有LVH和RAAS激活，应用ARB在理论上成为一种合理的选择，因此很多研究者始终认为ARB可能对HF-PSF治疗有益。

I-PRESERVE研究的启示
    I-PRESERVE（Irbesartan in heart failure with preserved systolic function）是国际上首个针对HF-PSF治疗的规模最大的研究，主要观察厄贝沙坦（安博维）与安慰剂比较对HF-PSF患者生存率和心血管住院率方面的影响。共纳入4128例年龄≥60岁的患者，新近因心力衰竭入院或确诊为心力衰竭（如肺淤血或左室肥大），纽约心脏协会心功能分级（NYHA）为II~IV级，射血分数（EF）≥45%。I-PRESERVE研究纳入的受试者年龄较大，女性较多，符合HF-PSF的流行病学数据。受试者之前接受ACEI、β受体阻滞剂或螺内酯等基础治疗，然后被随机分入厄贝沙坦300 mg/d组或安慰剂组，平均随访49.5个月。结果显示，两组主要终点（死亡、因心力衰竭入院、心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑卒中或心律失常的复合终点）无显著差异（图1）。厄贝沙坦治疗组患者的依从性和耐受性优于对照组。

    I-PRESERVE研究与既往类似研究的结果一样，均未能证实ARB治疗HF-PSF的有效性。虽然CHARM-Preserved研究发现坎地沙坦能够降低心力衰竭入院率（P = 0.047），但是主要复合终点事件的差异未达到统计学显著性（P = 0.051），坎地沙坦对心力衰竭入院率的降低可能是缘于入组患者的LVEF较低（35%患者的LVEF<50%）。至今仍无一项在HF-PSF患者中进行的临床试验可以显著减少主要终点事件的发生。

    I-PRESERVE研究设计严谨，是一项重要的高质量循证医学研究，也是对心力衰竭治疗未知领域的一次成功有益的探索。I-PRESERVE研究并未取得预期的阳性结果，可能存在多种原因。两组患者入组前都已接受现代心力衰竭治疗（入组/试验结束时：β受体阻滞剂： 58%/72%；ACEI：25%/39%；螺内酯：15%/28%），RAAS已经被充分抑制，同时血压已得到良好的控制。收缩压正常的患者其RAAS的兴奋性低于收缩压异常的患者，在此基础上应用厄贝沙坦想获得进一步的益处显然很困难。此外，I-PRESERVE研究与其他心力衰竭试验存在相似的问题，即脱落率过高（33%），这也直接影响了结果分析的有效性。

预防HF-PSF，ARB重任在肩  
    心血管事件的发生不在一朝一夕，其治疗及疗效显现更是一个长期的过程。对于HF-PSF此类尚无有效治疗手段的慢性心血管疾病而言，早期干预尤为重要。积极控制各种危险因素，从源头上阻断心血管事件链的发展可能是更为明智、可行的选择。
高血压是引发心力衰竭的主要原因，早期控制高血压能够有效预防心力衰竭的发生。目前，在所有的心血管药物中，ARB的安全性与安慰剂相似，非常有助于患者依从治疗，坚持服药，可使患者获得长期益处。众多临床研究证实，ARB是治疗高血压的一线理想选择之一。IDNT研究证实厄贝沙坦可以减少心力衰竭的发生；SILVHIA研究证实厄贝沙坦可以逆转左室肥厚，从而减少心力衰竭的发生，具有心脏保护作用；PRIME研究显示，厄贝沙坦在治疗高血压伴2型糖尿病患者及糖尿病肾病患者时，有独立于降压作用之外的肾脏保护作用；而I-PRESERVE则证实了厄贝沙坦良好的依从性和耐受性。

    基于ARB的器官保护作用和安全性，对于合并高血压相关器官损害（如肾功能受损或LVH）的高危患者，应用ARB尤其具有积极意义，适合此类患者长期用药。另外，虽然ACEI和ARB均可作用于RAAS，但ACEI无法阻断调节血管紧张素II的其他途径。从这个意义上来讲，ARB在防治LVH和HF-PSF方面的前景十分乐观。这些都为今后厄贝沙坦应用于高血压伴有HF-PSF患者的治疗提供了强有力的循证医学证据。

结语
    仅仅基于I-PRESERVE研究结果就否定RAAS阻滞剂对心力衰竭的疗效是缺乏充分依据的。近20年来，心血管领域具有里程碑意义的进展之一就是证实了RAAS在心血管疾病发展中的重要作用以及RAAS阻滞剂的良好疗效。大量证据已经证实ARB治疗高血压、心力衰竭和心血管高危人群（包括代谢综合征患者）的有效性，ARB可以降低病死率并改善预后。虽然ARB对HF-PSF的治疗作用仍无定论，但是ARB在心血管病防治中的作用是毋庸置疑的。