深静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病。

    国外调查资料表明，内科住院患者中VTE的患病率约为12%，重症监护病房（ICU）患者VTE患病率为28%～33%；急性心肌梗死患者为22%；慢性心力衰竭患者为26%，急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率高达30%～50%。我国的流行病学资料显示，在ICU患者、脑卒中患者及心血管疾病患者中，VTE患病率分别为27.0%、21.7%和4.0%。前瞻性的流行病学调查显示，老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%， 其中PTE为1.9%；呼吸衰竭患者的VTE患病率为16.4%，接受机械通气者为23.5%。因此，内科住院患者，特别是老年患者应当列为VTE高危人群。目前大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗，国外资料显示仅有40%的内科VTE高危患者接受了预防治疗，我国的比率仅为13%-20%左右。

    循证医学证实的内科住院患者VTE预防性治疗方法有：（1）机械性预防措施：分级加压弹力袜（GCS）、间歇充气加压 (IPC) 泵和足底静脉泵（VFP）；（2）低剂量普通肝素 (LDUH)；（3）低分子肝素（LMWH）；（4）维生素K拮抗剂 （VKA）；（4）磺达肝癸钠（fondaparinux）。

2009年第一期《中华老年医学杂志》和《中华呼吸结核杂志》同时发表了内科住院患者VTE预防中国专家建议，主要内容如下。
一、需要进行VTE预防性治疗的内科患者
    建议对下列内科住院患者进行VTE的预防性治疗：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3 d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA Ⅲ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体质指数>30 kg/m2）及高龄（年龄≥75岁）。

二、VTE预防性治疗的方法
建议所有符合上述条件的呼吸衰竭、心力衰竭、急性脑梗死等（见上节）内科住院患者应根据具体情况选择机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗。

 （一）机械性预防措施
1下列内科住院患者需要应用机械方法预防VTE：（1）无机械预防性治疗禁忌证的VTE高危患者，建议与药物预防联合应用；（2）对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE高危患者；（3）出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者。
2患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。
3机械方法预防VTE的禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。

（二）药物预防性治疗
对于存在危险因素的内科住院患者，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下一种药物进行预防。单独应用阿司匹林无助于预防VTE。

LDUH：内科VTE高危患者可以应用LDUH进行预防。有效的治疗剂量是5000 U， 皮下注射，1次/12 h，6～14 d。须注意：（1）密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1 mg/100 U肝素）；（2）用药期间对≥75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；（3）监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。

LMWH：内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg，1次/d； 达肝素5000 U， 1次/d。建议治疗时间为6～14 d。须注意：（1）定期监测血小板计数，每2～3天1次；（2）不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。
VKA：进展期乳腺癌接受化疗患者可以口服华法林钠， INR维持在1.3～1.9为宜。
磺达肝癸钠：根据国外资料，内科VTE高危患者可以皮下注射磺达肝癸钠进行预防。其有效剂量为2.5 mg， 1次/d，建议治疗6～14 d。目前尚缺乏国内相关的应用资料。

三、一些特殊临床情况下的VTE预防性治疗
    AMI：（1）AMI患者不需要常规用药预防VTE，这是因为AMI患者虽有较高的VTE风险，但目前AMI的常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗；（2）经评估VTE高危的AMI患者，如无禁忌证，可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施。

    急性脑卒中：（1）缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予LDUH或LMWH，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，并建议联合机械性预防措施预防VTE；（2）出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防VTE。 ICU患者：（1）ICU中高危VTE患者如无禁忌证，应该使用LDUH或LMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE；（2）对同时有高出血风险的患者，先采取GCS和（或）IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；（3）对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和治疗VTE。
    恶性肿瘤：（1）对于因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗，如无禁忌证，建议应用LMWH或LDUH，并建议与机械性预防措施联合应用进行预防。（2）对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗；进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林钠（使INR维持于1.3～1.9）；对于其他恶性肿瘤患者治疗期间是否需要VTE预防性治疗尚无循证依据。（3）置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预防血栓形成。

    肾功能不全：（1）基于安全考虑，对严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物；（2）肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，对肌酐清除率<30 ml/min的患者，如选择LMWH，建议减量使用；（3）对肾功能不全的患者应用LMWH时，如有条件，建议每1～2天监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。