急性冠脉综合征（ACS）是冠心病的核心类型，以冠状动脉粥样硬化斑块的破裂并发血栓的形成为本质病理特征，如果血栓是以血小板为主的附壁血栓为主，由于冠脉仍有残存的血流灌注，一般不会导致大范围的透壁心肌梗死，亦无明显的心电图ST段抬高，患者主要表现为不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死，统称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）；如果血栓最终激活了凝血因子，以纤维蛋白为主的阻塞性血栓常常会完全阻塞冠状动脉，大范围的透壁心肌梗死就不可避免，此时心电图ST段抬高，形成急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。ACS的治疗包括血运重建治疗和非血运重建治疗，非血运重建治疗在ACS的治疗中仍具有重要的地位。

    一、关注急性冠脉综合征非血运重建患者的药物治疗

    对急性STEMI，关键治疗措施是血运重建治疗，即急诊PCI或溶栓治疗，但现实环境下仍有大量患者因为就诊时间延迟、未能及时诊断、经济原因、病情特殊、患方拒绝、医疗单位缺乏相应条件等多种原因未能及时进行血运重建治疗，很多患者在错过急诊的血运重建之后，也未能进行心导管检查和血运重建治疗。同样，对急性NSTE-ACS，如果患者为高危类别，应尽早进行心导管检查和血运重建治疗，即使患者并非高危，也需要进行择期的心导管检查和血运重建治疗，但患者常常因为各种原因未能进行，最终主要依赖于药物治疗，可见在现实环境下，非血运重建药物治疗仍然是多数患者唯一能够得到的治疗措施。
据全球最大的ACS注册研究GRACE研究显示，NSTE-ACS患者中32.5%接受了PCI治疗，其中，低危患者接受PCI治疗的比例（40%）明显高于中危和高危患者（分别为35%和25%）。STEMI患者介入治疗的比例为53.7%。REACH是一项全世界40个国家参与的门诊冠心病患者治疗情况的调查，冠心病患者接受PCI、CABG和保守治疗的比例约各占三分之一。我国的情况如何，恐怕是药物保守者居多，血运重建者更少。我国的登记注册研究CPACS研究显示STEMI患者急性期再灌注治疗的比例较低：有导管室的医院36%的患者接受了再灌注治疗（12小时内），无导管室的医院为31%，而直接PCI的比例仅分别为16.3%和6.6%。接受介入检查和介入干预的程度与危险评分成反比，高危、中危和低危的患者接受介入治疗的比例分别为27.5%、44.5%和44.4%。不稳定心绞痛患者约40%进行介入治疗，约50%进行冠状动脉造影。而最终接受介入治疗的比例：STEMI为52.7%，NSTEACS为39%，CABG所占比例仅为3-5%。可见，多数患者在现实环境下是选择了非血运重建治疗即药物治疗，因此，如何提高药物治疗的效果是提高ACS治疗效果不可忽视的途径。

    尽管多数ACS患者需要进行血运重建治疗，并非意味着非血运重建治疗不重要，其实，药物治疗是ACS治疗的基础，如果治疗药物治疗措施完善合理，大多数NSTE-ACS可获得良好的治疗效果；药物治疗对STEMI的病情稳定、心功能恢复、再次冠脉事件的预防均具有关键作用。药物治疗的方面很广泛，其关键措施在于一系列抗栓药物的使用。完善的药物治疗措施尽管可以稳定大多数NSTE-ACS和改善大多数STEMI，但现实环境下，并非每位患者都得到了最佳的药物治疗。REACH研究显示非血运重建治疗患者接受几乎所有指南建议的药物治疗的比例均明显低于血运重建患者，包括：双重抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β阻滞剂。CPACS研究发现，在我国，无论是三级医院还是二级医院，对ACS患者的干预和治疗均没有采用危险分层。我国的TREAD研究以出院诊断为NSTE-ACS而入院时未接受PCI治疗的患者为研究对象，结果显示90%的患者使用了阿司匹林，入院24小时内使用氯吡格雷的患者占56%，其中仅20%正确使用了负荷剂量300mg，出院时使用双重抗血小板治疗的比例为42%。出院时所有指南推荐的治疗药物的比例均较住院期间下降。可见在中国，ACS患者的诊断、危险分层和治疗没有依从指南，治疗效果可能受到不少影响。必须进一步重视并设法提高我国ACS药物治疗的水准，才能提高ACS患者的病情控制和远期预后。

    二、ACS的药物治疗措施

    1、双重抗血小板治疗
    所有的ACS，除非存在禁忌，均需使用以阿司匹林和氯吡格雷为主的双重抗血小板治疗，且需诊断后尽快给与，首剂均需负荷剂量，继之维持（阿司匹林的负荷剂量为150-325mg，维持剂量75-162mg/d；氯吡格雷的负荷剂量300mg，维持剂量75mg/d)，NSTE-ACS单纯药物治疗的患者双重抗血小板治疗至少1月，最好1年，以后可改为单一抗血小板治疗，其主要研究依据来自CURE研究。

    2、抗凝治疗
    不管是STEMI还是NSTE-ACS，只要患者无禁忌，均需合理的抗凝治疗，除传统的肝素外，现在更主张使用低分子肝素或磺达肝癸，其总体疗效优于肝素。其主要支持的试验依据是ESSENCE和TIMI11B（依诺肝素），以及OASIS 5（磺达肝癸）。其他低分子肝素也可使用，但并不优于普通肝素。依诺肝素的使用剂量为1mg/kg q12h，磺达肝癸的使用剂量为2.5mg/d。抗凝时间至少在2天以上，但也一般不超过8天。需注意出血、肝素诱导的血小板减少等副作用。