朱润硕医生  安徽医科大学第一附属医院   心内科

　　主诉：患者女性，68岁。因“反复胸闷气喘30余年，头晕加重伴纳差2个月”入院。

　　现病史：患者于2013年2月27日因头晕、气喘、胸闷、气短来本院就诊。

　　既往史：高血压病史5年，最高血压170/85 mm Hg。服用卡托普利25 mg，3次/ d，用药3年；美托洛尔缓释片47.5 mg，1次/d，用药3年；血压控制于155/80 mm Hg。未服用降脂和降糖药物，血糖和血脂控制良好。

　　体格检查：体温36.5℃，脉搏150次/分，呼吸20次/分，血压145/85 mm Hg。心律不齐，心率150次/分。

　　辅助检查：血脂检查示：总胆固醇4.67 mmol/L，甘油三酯1.23 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.3 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.8 mmol/L。肝功正常。心电图检查提示心率150次/分，T波倒置。胸部正位片示左心室增大。

　　诊断：风湿性心脏病（二尖瓣置换术后），心功能不全，心功能4级，高血压2级。

　　诊疗计划：行降压、降低心肌耗氧、强心、利尿治疗。贝那普利10 mg，1次/d，使用5天。氨氯地平5mg，1次/d，用药5天。地尔硫卓1片/次，1次/d。地高辛0.5片/次，1次/d。氟伐他汀40 mg，1次/晚。曲美他嗪20 mg，3次/d。美托洛尔缓释片47.5 mg，1次/晚。螺内酯0.5片/次，1次/d。华法林0.75片/d。

　　转归：好转。

　　讨论：患者无明显不适，血压135/75 mm Hg，予以出院。