汤宝鹏  新疆医科大学第一附属医院

　　心力衰竭合并房颤的流行病学

　　心力衰竭（心衰）与心房颤动（房颤）并存是常见的临床现象，许多流行病学调查表明两者互为因果，相互影响。

　　心衰患者房颤的发病率为54/1000人·年，房颤患者中心衰的发病率为33/1000人·年，且随心功能恶化房颤发生率增加。纽约心功能分级（NYHA）Ⅰ级的患者房颤发生率为5%，NYHAⅡ～Ⅲ级为10%～25%，而NYHAⅣ级患者高达50%，心衰合并房颤与心衰的病因无关，与无心衰的同年龄组人群相比，心衰者房颤发生率增加2～3倍。而房颤合并心衰的患者约为10%～30%。我国2001年的资料显示，心衰中房颤的发生率高达15%～27%。并且伴有房颤的心衰患者预后不良，其死亡率接近无房颤心衰患者的2倍。房颤是心衰患者全因死亡的独立预测因子，伴有房颤的心衰患者NYHA分级及脑钠肽水平均高于窦性心律患者。在以色列住院心衰患者中的一项研究表明，约有1/3的住院心衰患者伴有房颤，而这些患者尤其是慢性房颤的心衰患者住院期间和4年随访期中的死亡风险均较无房颤患者增加。

　　心衰与房颤相互作用的机制

　　心衰和房颤在危险因素和发病机制上有很多共同之处，例如高血压、心肌梗死和瓣膜性心脏病等都是常见的房颤和心衰的共同致病因素。

　　在心衰患者中，神经内分泌系统（RASS系统）的激活，导致心房结构重构、心肌纤维化，促发或合并离子通道的重构、离子通道电流的改变，可引起触发活动，房性早搏、房性心动过速、折返促使房颤的发生和维持。而房颤时心房收缩功能丧失、房室收缩不同步、快速的心室率导致心室舒张期缩短都使心室射血分数降低，促进心衰的发生发展。由此可见，房颤与心衰可以互为因果。

　　心衰合并房颤患者药物治疗进展

　　目前为止，心衰合并房颤的药物治疗仍以控制心室率的β受体阻滞剂和转复心律的胺碘酮等为主。目前的研究显示，心衰合并房颤患者应用β受体阻滞剂，死亡率并没有明显减低，其效果仍需要更大规模的临床试验证实。而在转复窦律的药物治疗中，只有胺碘酮和多菲利特广泛应用，多菲利特对于充血性心力衰竭是一种相对安全的药物。DIAMOND试验是旨在研究心衰患者中多菲利特治疗安全性的试验，由两项大型的随机对照试验组成，分别为DIAMOND-CHF和DIAMOND-AF。DIAMOND-CHF纳入1518例有严重症状性左室功能不全的患者，随机分为多菲利特组或对照组。主要研究终点为全因死亡率。在平均随访18个月后，两组的生存率没有差别（41% vs. 42%）。DIAMOND-CHF亚组研究纳入506例合并房颤或心房扑动的心衰患者，研究过程中，1年内多菲利特组有44%转复为窦性心律，而安慰剂组仅为14%。服用多菲利特患者在1年时维持窦性心律者为79%，而安慰剂组为42%。多菲利特有延长QT间期的作用，因此也有导致尖端扭转型室速（TDP）的危险。在DIAMOND-CHF研究中，TDP的发生率为3.3%，其中76%的患者发生在开始应用多菲利特的3天内。因此建议开始应用时应当在医院至少监护72小时，并且在应用过程中根据肾功能情况调整剂量，以最大限度降低TDP发生的危险。胺碘酮也被认为是一种比较安全的药物，但是，其众多的不良反应也令大多数医生及患者望而却步。因此对于心衰合并房颤的患者，药物治疗在临床上的作用仍然有限。