临床实践中冠状动脉痉挛综合征（CASS）并不少见，且倡议“疑难病例”形象出现。众所周知，CASS并非良性病变，若治疗不当可导致猝死。因此，我们有必要积极重视并干预CASS。鉴于临床上CASS的诊治存在很多困惑之处，2015年4月CASS诊治中国专家共识发布。在本届大会上，大会秘书长、复旦大学附属中山医院的钱菊英教授对共识做了详细解读。她强调，就CASS的干预而言，戒烟和钙通道阻滞剂（CCB）是核心，器械治疗证据尚不充分。

钱菊英教授

　　CASS中国专家共识制定背景

　　CASS由最初的变异性心绞痛、血管痉挛性心绞痛（VSA）逐渐演变而来。与前两个概念相比，CASS既可以涵盖ST段抬高性心绞痛也可涵盖ST段压低性心绞痛。CASS发病率较高，且并非良性病变，但治疗不当可导致猝死。虽然大部分CASS患者对药物治疗（如CCB）效果良好，但仍有5%~30%属于药物难治性CASS。虽然大部分患者预后良好，但部分CASS可诱发急性心肌梗死及恶性心律失常甚至是心源性猝死。目前，人们对CASS的认识和了解存在明显不足。

　　CASS机制及临床表现

　　就发病机制而言，CASS的发病与血管内皮结构和功能紊乱、血管平滑肌反应性增高、自主神经功能障碍及遗传易感性有关。需要强调的是，吸烟是CASS发病的重要危险因素。此外，寒冷刺激、精神应激等因素也可诱导CASS发病。

　　典型冠状动脉痉挛（CAS）性心绞痛的主要危险因素是吸烟和血脂异常，常见诱因是精神应激及酗酒等。其发作有一定的昼夜节律性，以后半夜至上午发作多见；多数于休息状态下发作，持续时间可达几分钟~十几分钟不等。有些患者的症状发作与体力活动有一定的关系，多于清楚起床后轻微劳力下更明显，而午后同样运动量的活动则不一定会诱发。含服硝酸甘油可缓解其症状，而β受体阻滞剂不能减少其发作。发作时，典型患者的心电图常表现为一过性ST段抬高和T波高耸。但需强调，CASS的临床表现非常复杂和多样（图1）。具体来说，其复杂性主要体现在以下几个方面：①ST段下移和无症状性缺血更为常见，②容易并发晕厥；③可表现为冠状动脉痉挛性急性心肌梗死。此外，CASS患者还常伴有心力衰竭、心律失常及应激性心肌病等。

图1. CASS临床疾病谱的复杂性

　　CASS的诊断

　　就诊断而言，常规检查的价值有限。具体来说，鉴于该病以ST段压低更多见，故心电图检查常无法确诊；动态心电图也不一定能够捕捉到CAS的发作；鉴于改变白天甚少发作，运动平板试验的诊断价值也非常有限；冠状动脉造影发现自我痉挛的概率极低，诊断价值也不大。对极大部分CASS患者的诊断需进行激发试验，激发试验可分为非创伤性激发试验及创伤性激发试验两大类。前者特异性较高，但敏感性太低，难以满足诊断要求，后者是目前诊断CASS的金标准。《CASS诊断与治疗中国专家共识》所推荐的CASS诊断流程如图2。

图2.  CASS诊治流程图

　　CASS的治疗

　　CASS急性发作时可舌下汉服硝酸甘油，若含服后胸痛不缓解可静脉或冠状动脉使用硝酸酯类药物，若还不缓解可加用口服或静脉短效快效CCB。对发生冠状动脉痉挛性室性颤动和心跳骤停者，需明确其发生是否与冠状动脉痉挛有关，对确实有关者可在除颤基础上采用硝酸酯类药物扩冠状动脉；对发生冠状动脉痉挛性休克者，可在主动脉球囊反搏术基础上应用硝酸酯类药物扩冠状动脉（不能应用可加重痉挛的肾上腺素及多巴胺）；对发生冠状动脉痉挛性心律失常者，抗心律失常药物的作用甚微。需强调，临床实践中遇到伴有显著ST段改变、难治性室性心动过速、室性颤动、三度房室传导阻滞时，应考虑到冠状动脉痉挛的可能性。

　　在非急性缓解期治疗，应积极控制诱发因素并进行药物治疗，核心是戒烟和应用CCB。诱发因素的控制强调要戒烟、戒酒和戒毒，控制血压、维持适当体重、纠正糖脂代谢紊乱，避免过度劳累、减轻精神压力并避免随意停用扩冠状动脉药物；药物治疗主要包括扩冠状动脉治疗、阿司匹林及他汀类药物。其中，扩冠状动脉治疗药物首选CCB类药物，应用时应尽量选择长效CCB、尽量大剂量且可联合用药并需坚持长期使用。此外，对顽固性痉挛还可考虑特殊药物治疗、支架治疗及ICD/起搏。中国专家共识认为，对因CAS诱发的持续性室性心动过速或室性颤动等所致的心脏骤停存活患者，在规范药物治疗下仍反复发作，可在进行充分评估的基础上安装埋藏式自动除颤起搏器；原则上不主张CASS患者接受介入治疗。