各位心血管领域专家、同道，大家好！

 

　　《国际循环》“心”闻快报丨Heart Failure月刊专栏与您相约桂花飘香的8月，本期我们检索了Circulation HF、EHJ等杂志2018年5月1日~6月30日发表的心力衰竭诊疗领域文献共计4篇，其中心力衰竭合并非心血管疾病研究方向3篇，饮食和心力衰竭风险研究方向1篇。特邀点评：首都医科大学附属北京安贞医院王红教授，中国人民解放军总医院董蔚教授，首都医科大学附属北京安贞医院吴婷婷博士，中国医学科学院阜外医院张健教授指导审核。

 

 

　　文献 1

 

　　Abhinav Sharma， Xin Zhao， Bradley G. Hammill，etal.Trends in Noncardiovascular Comorbidities Among Patients Hospitalized for Heart Failure.Circulation: Heart Failure.

 

　　因心力衰竭（HF）住院的患者一般病情较复杂，这一点表现为伴随非心血管并发症增加。在HF住院患者中，目前，缺乏对非心血管并发症患病率时间趋势的阐述。Sharma等使用Get With The Guidelines心力衰竭注册研究中的207 984例患者数据（2005年~2014年）评估非心血管并发症的患病率和趋势。

 

 

　　研究中定义的HF住院患者非心血管并发症包括：慢性阻塞性肺疾病/哮喘、贫血、糖尿病、肥胖（体重指数大于30 kg/m2）、肾损害。年龄超过65岁的医疗保险受益人被用来评估30天死亡率。0、1、2、3项及以上非心血管并发症患病率分别为18%、30%、27%和25%。2005年~2014年，0项非心血管并发症患者从22%下降至16%（P＜0.0001），3项及以上非心血管并发症患者增加（18%～29%；P＜0.0001）。在医保受益者中，1项心血管并发症患者的30天校正死亡率风险危险比1.16（95%CI：1.09~1.24；P＜0.0001）；2项非心血管并发症风险危险比1.34（95%CI：1.25~1.44；P＜0.0001）；3项及以上非心血管并发症危险比为1.63（95%CI：1.51~1.75；P＜0.0001）。住院死亡率趋势与此类似。

 

　　研究结论，随时间推移，住院HF患者非心血管并发症数量呈增加趋势，与预后不良相关。解决日益增加的非心血管并发症，可能是改善HF患者预后的途径，应包括在住院HF治疗中。对临床医生来说，住院环境是治疗这些并发症的理想机会，应高度重视，以多方面、多学科的团队为基础，改进复杂患者的治疗。在住院期间启动并发症的治疗可能改善心力衰竭患者长期预后，今后应通过设计良好的前瞻性随机对照研究进一步评估。

 

　　文献 2

 

　　Masaru Obokata， Thomas P. Olson， Yogesh N.V. Reddy，etal.Haemodynamics， dyspnoea， and pulmonary reserve in heart failure with preserved ejection fraction.EHJ.

 

　　左心室充盈压增加是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的基本血流动力学异常。然而，充盈压升高如何引起肺异常或呼吸困难症状尚不清楚。来自梅奥医院的研究者寻求在HFpEF患者运动期间，明确同时测量的中心血流动力学参数、症状和肺通气以及气体交换异常的关系。该研究选取通过有创检查证实的HFpEF（n＝50）和非心源性呼吸困难（对照组，n＝24）的受试者，在休息和运动期间行心脏导管术，同时进行呼出气体分析。

 

　　在次极量（20 W）运动期间，HFpEF受试者表现为较高的肺毛细血管楔压（PCWP）和肺动脉压，更高Borg感觉呼吸困难评分，以及通气驱动和呼吸速率增加。在峰值运动时，与对照组相比，HFpEF通气储备减少，死腔通气量大（Vd/ Vt更高）。运动PCWP增高与较高感知呼吸困难评分、较低峰值运动能力、更大通气驱动、更差纽约心脏协会（NYHA）功能等级和肺通气储备受损相关。

 

 

　　这项研究首次证明，HFpEF患者运动时血流动力学改变与肺异常和呼吸困难症状相关。但仍需进一步研究，以明确其中机制，即何种血流动力学紊乱影响肺功能及症状，并在HFpEF患者中测试针对运动血流动力学的新治疗方法。

 

　　文献 3

 

　　Heli E.K. Virtanen， Sari Voutilainen，Timo T. Koskinen，etal.Intake of Different Dietary Proteins and Risk of Heart Failure in Men.Circulation: Heart Failure.

 

　　目前，世界范围内心力衰竭（HF）管理已取得长足进展，但关于预防HF饮食方法的研究很少。既往前瞻性研究推荐增加鱼或omega-3多不饱和脂肪酸以及全麦食物的摄入，可能降低HF风险。相反，增加肉类的摄入，尤其是加工后的红肉，或经常食用鸡蛋可能与HF风险增加有关。然而，既往研究结果仍具有不确定性，食物蛋白与HF风险的关系，以及不同种类食物蛋白质与HF风险的关系均不明确。

 

　　该研究是以人群为基础的队列研究，从1984年~1989年Kuopio缺血性心血管病危险因素研究的基线数据中，选择2441例年龄在42~60岁的男性作为研究对象。并根据4天饮食记录评估基线水平蛋白质摄入量，平均随访22.2年，其中334例患者发生HF事件。研究结果显示，总蛋白摄入量增加则HF风险增加（95%CI：0.95~1.85；P=0.05）。经多变量校正后，增加乳制品蛋白摄入量HF风险增加49%（P=0.03）。特定类型及来源的蛋白与HF事件存在相关性。增加钙摄入量（>1528 mg/d）HF风险相应增加。

 

　　由此得出，高蛋白摄入与HF风险增加有轻微关联。不同来源的大多数蛋白质均与HF风险增加有关。总乳制品和发酵乳制品的摄入与HF风险增加有关，但并不能确定此结果是与乳制品蛋白质有关，还是与乳制品中的其他成分有关。大量摄入膳食钙（>1528 mg/d）与HF风险增加有关，相比之下，绝经后妇女补钙（1000 mg/d）同时补充维生素D（400 μg/d）并不影响HF风险，甚者可能降低HF风险。该研究还发现鸡蛋摄入量与HF风险无关，这与既往研究结果相反，尚需在不同人群中进行深入研究。

 

 

　　该研究对患者进行严密随访，发现在中老年男性中，较高蛋白质摄入量可能增加HF风险。但本研究中4天的饮食记录无法准确评估季节性变化对食物摄入量的影响，这可能导致结果偏倚。目前，仍需进一步研究阐明蛋白质摄入在HF发病机制中的作用。

　　文献 4

 

　　Thomas M. Gorter， Masaru Obokata， Yogesh N. V. Reddy，etal.Exercise unmasks distinct pathophysiologic features in heart failure with preserved ejection fraction and pulmonary vascular disease.EHJ.

 

　　该研究为梅奥医院的同一组研究人员数据，选取2006年~2016年运动血流动力学检查的HFpEF患者，后者的标准为：正常LVEF（>50%）和PCWP升高，PCWP在休息时>15 mm Hg（和文献2不同的是排除了运动时PCWP升高的患者）。受试者分为3组：①无肺动脉高压（non-PH-HFpEF组，21例）；②肺动脉高压无肺血管病变（肺血管阻力≦3.0 Wood units）（IpcPH组，95例）；③肺动脉高压伴肺血管病变（肺血管阻力> 3.0和/或舒张压差≧7 mm Hg）（CpcPH组，45例）。

 

　　除第3组心房颤动发生率和NT-proBNP高以外，三组基线情况可比。静息超声心动图显示，从第1组到第3组，右心室功能逐渐变差，CpcPH组右心-肺动脉耦联受损，左心室偏心指数增加，后者提示，右心病变造成室间隔左移。伴肺动脉高压的患者右心室工作指数增加，提示右心需加强收缩才能射出一定的血量，CpcPH组还出现每搏量和CO减低，动静脉氧差异（A-VO2）较大，外周血管硬化和外周阻力增加。

 

 

　　伴有肺动脉高压的患者运动能力减低，运动时各组PCWP同等程度增加，但CpcPH组在运动量较低时PCWP即开始升高，这一组肺动脉压的升高、肺血管阻力的增加和顺应性的降低均更明显。理论上静脉回流量等于CO，但CpcPH组的右心和肺循环不能适应静脉回流量增加，限制左心前负荷，这与肺动脉顺应性降低和右心房房压的升高相关。运动下左心功能的减低源于右心系统、肺动脉顺应性，换言之，运动对心肺提出更高的要求，肺血流量骤增，伴有肺血管疾病的患者储备不足，发生右心系统充血，最终影响左心（关于右心心力衰竭影响左心的病生理机制可参照《2018 AHA右心衰的评估和管理科学声明》）。

 

　　本文亮点在于发现伴有不同状态肺血管疾病的HFpEF的病生理改变。从此思路出发，可深入研究；新监测方法、新治疗目标均需确立。

 

　　专家简介

 

 

　　王红教授，1993年毕业于首都医科大学临床医学系并在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心工作，2008年于日本东京大学获博士学位，2009~2012年于阜外医院从事博士后研究，先后在亚太高血压学术会议（APCH）和中国心脏大会（CHC）获得青年研究者奖（YIA）并多次在国际学术会议发言。2013年入职北京安贞医院心外危重症中心，现任副主任医师，从事心外监护临床，研究领域为心衰、心脏重症和干细胞治疗。主持省部级以上课题2项，先后发表论文60篇，其中SCI 20余篇，最高他引73次。获国家专利一项，北京市科技进步二等奖一项。

 

　　兼任中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会和中国医师协会体外生命支持专业委员会全国委员，首都医科大学国际学院授课讲师，多家期刊审稿人。

 

 

 

　　董蔚，解放军总医院心内科副主任，医学博士，主任医师。学术任职：全军心血管内科专业委员会秘书长；中华医学会心血管分会心力衰竭学组委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会委员；中国研究型医院学会药物评价专业委员会常务委员；《中华老年多器官疾病杂志》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》、《心血管外科杂志》编委，《中华心血管病杂志》通讯编委。

 

　　参与国际多中心临床试验16项，作为组长单位牵头国内及亚太区多中心临床试验5项。2009~2012年、2012~2015年参与国家科技部科技支撑计划新药创制科技重大专项重大疾病药物临床评价综合技术平台规范化建设与创新评价体系研究。长期致力于心力衰竭和心脏重症的临床和科研工作，近年与生物医学工程科学家合作，在心血管大数据利用方面开展部分研究工作。

 

 

　　吴婷婷，医学博士，毕业于山东大学医学院，现就职于首都医科大学附属北京安贞医院心外科危重症中心。在心外科术后监护治疗、循环辅助患者的管理以及术后心力衰竭、心律失常的治疗方面有丰富的临床经验和独特见解，并在国内外期刊发表学术论文10余篇。