编者按：2019年4月12日，由中华医学会、中华医学会神经病学分会主办，中华医学会神经病学分会脑血管病学组承办的第十九次中国脑血管大会（CCCD 2019）于南京召开。此次学术盛宴聚焦国内外脑血管病领域的最新研究进展和诊治前沿，会上，大会执行主席、南京大学医学院附属鼓楼医院徐运教授发表脑血小管病（CSVD）诊疗中相关问题专题报告，并接受了本刊专访。

 

南京大学医学院附属鼓楼医院 徐运教授

 

　　《国际循环》：CSVD已成为血管性痴呆的常见病因，请您介绍一下CSVD所致认知障碍有哪些新的研究证据？

　　徐运教授：现在CSVD所致认知障碍大多为单中心研究，CSVD一旦确诊，至少50%的患者有不同程度的认知障碍，随着相关研究的开展，包括我们中心的研究已证实CSVD与认知障碍密切相关。

 

　　《国际循环》：随着人口老龄化加剧，阿尔茨海默病发病率增加，请您谈谈CSVD与阿尔茨海默病的关系？

 

　　徐运教授：已有证据表明，阿尔茨海默病患者中有50%~60%有CSVD。目前，阿尔茨海默病的发病机制尚不清楚，但其中一部分因素与CSVD相关。CSVD是一种与年龄相关的疾病，即使患者无高血压、糖尿病等，也会有CSVD的影像学证据。

 

　　徐运教授：虽然，指南中推荐血压要达到一定目标值，临床实践中主要还得取决于患者的基础血压。随着年龄增加，基础血压可能会升高，有些患者能耐受升高的血压，有些则不能。因此，要在基于指南的基础上，根据患者的具体情况调整到最佳血压。

 

 

 

　　CSVD发病率逐渐增加，60岁以上人群中大于70%的人具有CSVD的影像学改变，表现为腔隙性梗死、脑白质高信号（WMH）、微出血、血管周围间隙扩大和脑萎缩。SVD的病理分类，主要依据欧洲标准：Ⅰ型，小动脉硬化，表现为纤维素样坏死、脂质透明变性、小动脉硬化、微动脉瘤、小动脉阶段性结构紊乱或解体；Ⅱ型，散发性或遗传性脑淀粉样血管病（CAA）；Ⅲ型，遗传性小血管病，如CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry、遗传性脑视网膜小血管病；Ⅳ型，炎症或免疫介导小血管病，如Wegener肉芽肿、风湿病、血管炎；Ⅴ型，静脉胶原病，引起小静脉增厚、闭塞；Ⅵ型，其他小血管病，如放射后小血管病。

 

　　徐运教授团队开展的一项高血压与脑小血管病关系的研究，采用南京鼓楼医院2017年1月1日~2019年2月1日的数据，高血压患者占60.71%，非高血压占39.29%，有脑小血管病影像学表现的患者达92.23%。结合前期研究发现，影像学表现中WMH变化较明显：WMH严重程度与腔隙性梗死的发生密切相关；WMH发生后2年内腔隙性梗死风险最高；WMH严重程度与脑出血的发生密切相关；WMH严重程度与帕金森病的抑郁发生密切相关；WMH的体积与认知功能的缺损相关。

 

　　CSVD临床诊断相关问题

 

　　影像技术与CSVD的诊断

 

　　目前，临床已应用的影像技术包括观察宏观结构的T1WI、微结构的DT1、SWI和功能检查BOLD，脑白质损伤定量方法如Fazekas视觉评定量。徐教授团队开展了一项临床早期诊断影像标志物的研究：纳入50岁以上的中老年人群；有头昏、头痛症状；MRI检查至少有WMH（Fazekas评分≥2），腔隙性梗死，扩大的血管周围间隙（PVS），脑微出血（CMBs）中一个以上征象；排除各种卒中和其他器质性疾病。结果，高血压白质损伤伴认知障碍患者，在默认网络（DWN）核心区域和子系统中均可见显著的功能连接（FC）上升，认知功能与DWN背侧子系统中FC呈负相关。SVD风险人群，随血管风险增加，执行网络（ECN）内以及ECN与DWN间连接密度增加；SVD人群，随认知下降，ECN内连接密度显著下降，DWN内连接密度显著增加。WMH相关性认知功能减退，全脑功能网络的全局效率显著下降，额顶网络（FPN）和扣带盖网络（CON）网络的全局效率显著下降，FPN和CON网络的局部效率显著下降。关于功能效率节点与脑小血管病，显著差异的节点主要位于FPN和CON网络，节点全局效率介导PWMH损害信息处理速度。

 

　　MRI总SVD评分也有临床应用价值，可预测缺血性卒中复发、脑出血预后、步态障碍程度；结构MRI可早期发现受损的脑小血管病认知相关传导束。功能MRI可检测功能连接，DWN、执行网络FC障碍，复杂网络信息处理功能下降相关的节点功能效率异常，联合脑结构和功能网络可预测白质损伤相关认知功能障碍。

 

　　外泌体miRNA与CSVD

 

　　外周血外泌体miRNA，因其具有组织来源特异性、稳定性、靶向性和可通过血脑屏障的特性，已渐成为新型的疾病诊断生物标志物和治疗靶点。有关外泌体miRNA测序结果的分析发现，高血压白质损伤Ⅱ级伴有认知障碍组和高血压白质损伤Ⅰ级伴认知障碍组之间存在39个差异表达的外泌体miRNA。高血压白质损伤Ⅱ级认知正常组和高血压白质损伤Ⅰ级认知正常组之间存在37个差异表达的外泌体miRNA。

 

　　积极控制高血压、糖尿病能阻止SVD进展和复发，而SVD的治疗和预防是亟待研究的新领域。阿司匹林可用于SVD的治疗和预防，然而，其对部分患者并无效，这可能与SVD机制复杂有关。他汀类药物的应用尚存争议，研究表明，应用他汀后SVD“无症状性”微出血可转变为颅内大出血。SPARCL研究提示，SVD应用大剂量他汀治疗对一级终点（致死或非致死卒中）事件有利，出血风险无显著增加。

 

　　此外，关于WMH的治疗，积极降压可延缓或阻止其进展。选择降压药物时，建议首选长效钙通道阻滞剂和肾素血管紧张素系统抑制剂。另外，还要处理已知的血管危险因素，如高血压、肥胖、糖尿病和高胆固醇血症。

 

　　专家简介

 

 

　　徐运，博士，南京大学医学院附属鼓楼医院神经科主任，主任医师，教授、博士生导师。国务院政府特殊津贴专家。中国杰出神经内科医师，江苏省优秀医学领军人才，江苏省医学重点学科和临床重点专科学科带头人，江苏省有突出贡献的中青年等等。江苏省脑血管病诊疗中心主任，南京市神经精神病学临床医学中心主任、南京市神经病学转化医学研究中心主任。

 

　　现任中华医学会神经病学分会常务委员，中国医师协会神经内科医师分会副会长，中国卒中学会常务理事，中国卒中学会转化医学分会主任委员，阿尔茨海默病防治协会神经认知专委会主任委员，中华医学会神经病学分会脑血管病专业学组副组长，中国医师协会脑血管病委员会副主任委员，江苏省医学会脑卒中分会主任委员，江苏省医学会神经病学分会前任主任委员，江苏省神经科学学会副理事长，江苏省卒中学会副理事长等。担任Aging disease 副主编，JAD副主编，Neuroscience & Therapeutics、《国际脑血管病杂志》、《中华脑血管病杂志》、《中国卒中杂志》等18种专业杂志编委，国家自然科学基金委员会以及科技部二审专家。

 

　　主持国家自然基金重点项目2项，科技部重大项目子课题1项，国家自然基金面上项目5项，部、省部级重点科研项目30多项。发表论文300余篇， 第一和通讯作者发表SCI论文129篇，总影响因子：488.45， H指数29（PNAS，Mol Endocrinol， JCBFM，Stroke，Brain Behav Immun，Aging Cell，Mechanisms of Ageing and Development，J Neuroinflammation，Int J Neuropsychopharmacol等），发明专利10项。主编和参编论著12部，获省部级科技进步奖5项。