编者按：脑小血管病（CSVD）具有隐袭性高、发病率高、死亡率、致残率高和复发率高等特点，其防治不容忽视。CNStroke 2019血管性认知障碍论坛上，河北省人民医院吕佩源教授对CSVD的病理特征、导致认知功能障碍的机制、影像学特征和防治作了全面阐述。

 

河北省人民医院 吕佩源教授

 

　　CSVD简介

 

　　脑小血管是指脑的穿支动脉（内径200~400 μm）、微动脉（<200 μm）、毛细血管及小静脉，它们构成脑组织血供的基本单位。脑小血管具有重要生理功能，具有血液运输的管道作用、脑血流调节功能和血脑屏障功能。此外，由血管内皮细胞、血管周围细胞、神经元和神经胶质细胞构成的神经血管单元在结构和功能方面还能维持大脑微循环的稳定，脑小血管管壁还是细胞间液及可溶性物质（包括淀粉样物质）回流的重要途径。

 

　　CSVD是指上述小血管各种病变所导致的病理、临床、认知和影像学等异常表现的一组疾病。其中，急性病变易发生腔隙性脑梗死或出血，慢性低灌注则与脑白质损害有关。通常情况下，CSVD仅指动脉小血管病，可分为缺血性和出血性两大类。

 

 

　　CSVD具有隐袭性高、发病率高、死亡率、致残率高和复发率高等特点，可导致运动障碍及生活能力下降（如偏瘫、步态不稳及二便障碍），导致认知功能障碍及情感障碍（如记忆力减退、思维迟缓、语言能力下降）。

 

 

　　CSVD的病理改变可涉及脑小血管自身变化和脑实质的变化两大层面。其中，脑小血管自身变化主要包括微动脉粥样硬化斑、微动脉迂曲、微动脉瘤形成、微动脉出血、毛细血管密度减少、透明玻璃样变、纤维素样变和微血管基底膜增厚等。举例来说，高血压可导致透明玻璃样变，恶性高血压及变态反应性炎症可导致纤维素样变，糖尿病微血管病变的典型改变为微血管基底膜增厚、内皮细胞增生及管腔面积减少。继发性脑实质病理变化涉及轴突、小胶质细胞、星形胶质细胞和脱髓鞘。

 

　　CSVD如何导致认知障碍

 

　　CSVD导致认知功能障碍的发病机制涉及病因、脑小血管结构损伤、小血管导致脑实质损伤和脑实质损伤导致相应的临床症状四个层面。其中，病因方面包括散发性危险因素（如血压、血脂及血糖的变化）及遗传因素；常见临床表现包括腔隙综合征、血管性认知损害、步态失调、尿失禁和抑郁症。

 

　　CSVD的影像学特征

 

　　根据影像学特征，一般将CSVD分为腔隙性梗死、白质病变、微出血、血管周围间隙（VRS）增大和脑微小梗死（CMIs）几大类型。

 

　　其中，VRS是存在于脑的穿动脉外膜和实质的间隙，与穿动脉行径一致，当其扩大到一定程度（>0.66 mm）MRI才能显示 。一般认为，直径≤2 mm属正常，随年龄增长可扩大，与脑老化有关。VRS增大的好发部位包括基底节区、皮层下白质及脑干。CMIs是7T引出的概念，是卒中和CSVD领域中的新兴概念。处于亚毫米水平的CMIs以往仅见于神经病理学之中，并被认为是导致脑萎缩和认知功能下降的独立危险因素，使用常规MRI不能保证可靠发现其存在，但很容易检测到皮城的CMIs。一般来说，存在自发性颅内出血的患者常合并更多皮层CMIs，2型糖尿病并不增加CMIs风险。

 

　　吕教授的研究团队发现，患者认知损害与脑部病变分值呈正相关，与病变组织中白质纤维数量显著减少、结构紊乱直接相关。

 

　　CSVD致认知障碍防治

 

　　CSVD的预防措施包括益智活动、社会交往和危险因素防控几大方面。关于危险因素防控，高血压是CSVD最重要的危险因素，降压治疗能有效组方卒中复发和认知功能衰退。因此，对于脑梗死患者，无论有无高血压史，均应按照指南推荐给予降压治疗。降压药物选择时则应综合考虑药物的作用机制及患者的个体情况决定。抗血小板治疗应以阿司匹林单药治疗为主，也可选择氯吡格雷和西洛他唑。他汀类药物除降低胆固醇外，还兼具改善内皮功能、抗炎和神经保护等作用，同样适用于CSVD患者。若CSVD患者同时合并动脉粥样硬化或心房颤动，治疗措施应与动脉粥样硬化性或心源性卒中的二级预防措施相一致，但应注意这些患者接受抗栓及强化他汀类药物治疗时有轻度增加出血风险。

 

　　CSVD的治疗包括：①针对原发病进行治疗，有效控制脑血管病的危险因素；②抗血小板治疗；③康复治疗（肢体康复、语言康复）；④针灸；⑤改善脑微循环；⑥脑保护；⑦清除自由基等。药物治疗方面，需兼顾脑血管病及认知障碍两大方面。认知及情感障碍的治疗方面，可选用胆碱酯酶抑制剂等药物。目前，白质病变的治疗尚缺乏生活方式干预及药物治疗延缓白质病变进展的令人信服的研究证据。从研究结果来看，血管紧张素转换酶抑制剂及他汀类药物有希望延缓其进展。

 

　　CSVD发病率高、致残率高、隐袭性高，其防治不容忽视。可喜的是，其可防可治，故应早诊早治。重要的是，CSVD认知障碍的治疗要兼顾脑血管病和认知障碍两大方面。