2004年11月7日~10日，美国心脏协会 (AHA)第77届年会于美国新奥尔良召开。我们精选了包括卫星会、迷你课程、墙报及口头报告在内的重要会议内容进行独家报道，使您能详细了解大会发布的最新学术进展。 2004年11月6日: 今天，在AHA第77届科学年会组织的继续教育学分项目会议第一部分报告中，专家们对代谢综合征以及其他种族患者的冠心病治疗进行了讨论。 增加炎症风险标志物能否使代谢综合征的定义更完善？ Dr. Steven Haffner, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, USA Dr. Haffner介绍说，目前采用的国家胆固醇教育计划ATPIII中对代谢综合征的描述是，具有以下任何三项危险因子：即腹型肥胖，甘油三脂升高（≥150mg/dl）， HDL-C降低（男性<40mg/dl，女性<50mg/dl），血压≥130/90mmHg及空腹血糖≥110mg/dl。 Dr. Haffner 进而用一些数据说明炎症与代谢综合征密切相关。CRP升高及代谢综合征都与冠心病及新发2型糖尿病风险增加相关。CRP与胰岛素抵抗关系十分密切。有代谢综合征但CRP低的患者与没有代谢综合征但CRP高的患者冠心病风险相似。CRP还可以预测女性患者代谢综合征的发生。生活方式的改变对代谢综合征治疗很重要，也可有效降低CRP水平。 他在报告最后指出ATPIII指南中代谢综合征的概念易于应用，但WHO的定义由于将糖耐量异常作为指标之一而更加合理。 如何更好地治疗和预防其他种族及少数民族中的冠心病患者？ Dr. Keith Ferdinand, Xavier University of New Orleans, Louisiana, USA Dr. Ferdinand 报告说某些种族如非裔美国人的心血管病死亡率要高于白种人。但非裔的胆固醇水平并不比白人高。因此，非裔人群中应该集中存在其他或新的危险因子。西班牙裔和非裔美国人的CRP水平高于白人，而印度裔的肱动脉血流介导舒张功能比白种人低。 此外他强调由于社会经济状态、医疗资源获取等的不同，在冠心病危险因子的治疗中也存在种族差异。非裔应用阿司匹林、他汀、ACEI的比例较白人低，血脂达标情况也差。在ALLHAT 研究中，整体人群普伐他汀治疗并不优于一般治疗， 但对黑人却有27%的相对风险降低。这与试验中黑人一般治疗的力度不够有关。 他指出今后应要求临床试验入选不同种族的患者。 2004年11月6日: 继续教育会议第二部分的重点是炎症在肾脏疾病患者中的作用，冠心病风险预防的未来方向及用CRP指导他汀治疗。 炎症在肾脏疾病患者中发挥何种作用？ Dr. Donald Vidt, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA Dr. Vidt 报告说终末期肾病(ESRD)患者的主要死因是粥样硬化事件，2/3的患者死于心血管疾病。ESRD患者存在明显炎症负荷，这与尿毒症时氧化应激增加，易于感染，对透析膜生物相容性差等因素促进促炎因子释放有关。有数据表明CRP与ESRD患者的全因死亡和心血管死亡均有密切关系。 CRP对肾脏疾病本身进展也有作用，CRP高的患者肾小球滤过率降低更快， 并更易发生高血压，进一步加速肾脏疾病进展。 Dr. Vidt指出一些小规模试验表明他汀调脂治疗可延缓肾功能的退化， 这可能与其减轻炎症的作用有关。同样有资料提示他汀类药物还可能通过抗高血压效应发挥肾脏保护作用。 冠心病风险预测的未来方向 Dr. Sidney C. Smith Jr (Chapel Hill, NC, USA) Dr. Smith 提出1/4的急性心梗患者还未住院治疗就已死亡，因此需要及时发现高危患者进行致死性心梗一级预防。 约40%的冠心病事件发生在胆固醇水平不高的患者中，因此应该采取“整体风险”的概念，将吸烟、高血压、糖尿病等其他危险因子也涵盖在内，则90%的死亡可以预测。Dr. Smith认为对传统整体风险评估判定为高度冠心病风险的患者，由于肯定需要治疗，增加其他评估指标的意义不大。 而在美国有约40%的成人经传统整体风险评估判定为中度冠心病风险，Dr. Smith认为对这类人群则有必要增加其他指标如CRP，进一步筛选出实际为高风险，能由治疗中获益的患者。 CRP能够指导他汀在一级预防中的应用吗？ Dr. Paul Ridker, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, USA Dr. Ridker首先指出，发生心梗的患者中有许多并不具备传统危险因素。识别这部分病人并进行治疗对CHD一级预防十分重要。 CRP升高已被证实与心血管疾病高风险密切相关， AHA和美国疾病控制中心已建议医生将测定CRP作为整体风险评估策略的一部分。由AFCAPS/TexCAPS研究推论的数据表明，LDL-C低而CRP高的患者与高HDL-C，低CRP的患者心血管风险相似。没有炎症和LDL-C升高的患者不能由他汀治疗获益。CARE试验也表明CRP水平升高的冠心病患者由他汀治疗获益最大。尚未发表的PROVE-IT试验结果表明LDL-C与CRP同时降低的冠心病患者由他汀治疗获益最大。 但目前冠心病一级预防中LDL-C不高仅CRP升高的患者并非他汀治疗的适应征，CRP筛查是否可以指导他汀药物在CHD一级预防中的应用还没有直接的证据。Dr. Ridker认为在以他汀治疗作为降低心血管风险的策略时应同时监测LDL-C和CRP，做到双重目标治疗。正在进行的JUPITOR试验将对LDL-C <130 mg/dl 但CRP >2 mg/L的患者给予罗苏伐他汀进行一级预防治疗，观察对心血管预后的影响，该试验结果将有助于肯定上述推测。 2004年11月7日: 在AHA第77届科学年会开幕日，代表们齐聚美国新奥尔良聆听有关数项临床试验结果的首场报告。在其后4天向大会递交的48项试验中， 将有18项在大会进行结果报告， 其中一些重要研究将同时在顶级医学期刊如《美国医学会杂志》（JAMA）、《新英格兰医学杂志》及《Circulation》杂志上发表。 以下是有关心衰治疗方面两项试验的详细报道：ACORN试验评价了一种新的心脏支持装置（CSD）的价值，另一项试验则关注对大范围及不同类型心衰人群采用疾病管理计划的作用。 ACORN 研究 Dr. Douglas Mann, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA Dr. Douglas介绍说 CorCap CSD是第一个为解决左室重塑问题设计的医疗装置。它是一种缝在心脏内的网袋状装置，可起到支持心脏，降低室壁张力的作用。ACORN试验入选了300名NYHA心功能III-IV级的扩张型心肌病患者，90%为非缺血性病因。193名需要同时行二尖瓣修复或置换(MVR)的病人及107名不需MVR的患者分别随机分配决定是否接受CSD治疗。平均随访期22月 ， 用死亡率、代表心衰进展的主要事件、心功能分级的变化将患者状况评定为“改善”“相同”“恶化”。结果表明，安装CSD的患者“改善”更多，“恶化”更少。接受心脏移植或左室辅助装置较对照组明显减少， 左室舒张末压和收缩期容量明显降低， 左室球形指数增加， 生活质量积分改善。但在生存率，心功能分级、入院率，LVEF等指标上并没有明显变化。重要的是没有发现与该装置相关的不良事件。Dr. Douglas认为对心脏扩大的患者这是一种全新的有效治疗方法。 英国的Bruce Rosengard教授点评说该装置安全，能使左室缩小，但对临床预后的改善并不显著。 心衰疾病管理 Dr. Gregory Freeman, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, US 疾病管理是20世纪90年代开始的旨在改善慢性疾病预后，降低保健支出的活动。一些小规模试验表明疾病管理的益处，Dr. Freeman 的团队则对1069名平均年龄70.9岁的充血性心衰（CHF）患者进行了为期18个月的电话形式疾病管理的随机对照研究。结果表明接受疾病管理的患者生存时间延长了76天 (P=0.037)，但在217名患者中进行6分钟步行试验没有看出疾病管理的益处。疾病管理也未能对整体及与CHF相关的用药，就诊，入院，费用支出等产生影响。因此Dr. Freeman认为对大规模未经选择的CHF患者使用疾病管理理由尚不充分，该项措施在费用节约方面的作用也值得认真考虑。 英国的Henry Dargie教授点评说该研究结果中最奇特的一点是死亡率与入院率分离。他认为可能的原因是接受疾病管理的患者更容易发现早期心衰症状而就诊入院。他也同意对该试验结果应进一步分析研究，因为其具有重大的社会意义。 2004年11月7日: 今天的AHA会议上公布了SHIELD(Shock Inhibition Evaluation with Azimilide )及A-HEFT( African-American Heart Failure Trial)试验的结果，这两项研究结果也同步刊发在享有盛誉的医学期刊《Circulation》和《新英格兰医学杂志》上，其重要性可见一斑。 SHIELD试验 Dr. Paul Dorian, St Michaels Hospital, Toronto, Ontario, Canada Dr. Dorian 介绍说SHIELD 试<