作为一个标准病例，首先要有清晰的病史，不仅需对现病史有很好的仔细评价，掌握患者近期表现、新近发作时的症状及体征，还需追溯既往史。对新发病例，还需在对其危险因素进行描述后，详细介绍本次出现的症状、持续时间、缓解及处理情况。对于以心衰为表现的老年心肌梗死患者，则需了解其发作时有无心肌缺血情况，并追溯既往首发心肌梗死时间及有无类似症状及心衰发生，对其病史要有全面完整的评估。第二，病例中要体现鉴别诊断信息。以呼吸困难为例，其可由肺部疾病所致，也可是心衰症状或缺血发作后心绞痛所致不典型表现。因此，我们需要对其做细致描述。例如，要想鉴定患者是否存在心绞痛，需从发作症状的表现（伴疼痛、不适还是憋气）、发作诱因（活动后出现、用力后出现、还是静息时不自觉出现）、持续时间、缓解情况及是否存在传导至其他部位的不适等详细询问病史，只有这样，才能作出比较好的诊断和鉴别诊断。同时，还需注意一些基本检查如心电图，了解患者症状发作时心电图有无改变。若患者出现ST-T改变，则提示存在缺血。实际上，患者是否存在心肌缺血不一定非得等造影结果出来才能判定。此外，我们需注重一些实验室基本检查（包括血常规、血脂等）的应用。

　　我曾遇到一位搭桥术后5年反复心绞痛发作的患者，每3个月都会进行1次随访和检查，近期心绞痛发作反复加重，有的医院建议其重新行冠状动脉造影和搭桥手术。但是，我接触该患者时发现其面色苍白，嘱其行血常规检查。结果发现，血红蛋白仅为5 g，给予输血治疗后，患者随后10年未再出现心绞痛。虽然患者反复心绞痛发作时，血管存在一定病变，但并非必须行血运重建。我们发现其反复心绞痛发作是因贫血所致。因此，有时基本检查及体征能给我们提供很多信息。将这些环节做到细处，有助于更好地了解患者情况。

　　就诊断而言，我们需注意如何进行诊断和鉴别诊断。另外，我想强调的是，现在很多患者年龄偏大，常常不仅存在一种疾病，可能同时存在很多疾病。虽然我们在医学教育时强调，最好能对患者的病情做一元化解释，但对老年患者，诊断时要避免受一元化解释的束缚，以免走偏路。我们需注重一些特殊检查的选择与应用，使诊断更加丰富。有些病例的复杂之处在于治疗，以反复发作的缺血性心衰患者为例，其每次发作都有急性左心衰表现，但从心电图可见其背景是发生了严重缺血。这种患者的治疗常常非常复杂。以β受体阻滞剂为例，其是否需要应用β受体阻滞剂？若射血分数仅为30%，发作时伴有血压升高、心率增快，出现了急性左心衰，此时是否能够应用β受体阻滞剂？这是个难题。我们若能理解β受体阻滞剂的作用，则可安全应用。实际上，此时应用β受体阻滞剂可以改善患者的缺血、减轻室壁张力、降低交感神经的过度兴奋。但是，需注意应用β受体阻滞剂的前提是，患者必须伴有血压增高、心率增快且有缺血表现。合并上述表现的患者应用β受体阻滞剂后常可获得非常奇特的效果。因此，好的病例需要将个体化治疗选择体现其中。

　　关于冠心病患者的血运重建策略选择，有些患者在初次心肌梗死后出现心脏破裂如室间隔穿孔，从原则上来说，室间隔穿孔需行补片治疗。但是，外科医生常觉得在心肌梗死情况下行补片治疗存在难度，此时心肌水肿及坏死非常严重，难以缝合。对这样的患者，是否需探索性实施经皮封堵术？目前这方面还存争议。通过病例的形式，展示此类患者能否行封堵以及封堵的风险与获益，让大家就争议性问题进行讨论，是非常好的。好的病例并不一定都是成功的、复杂的病例，也可就一些有争议性的问题进行讨论。例如，一例室间隔穿孔患者，内科医生认为需行封堵，但在封堵过程中发现封堵伞很难挂住，最后在开胸状态下才将封堵伞扶好实现了封堵，但并没有封堵完全。后来转入病房经评价后，通过积极纠正心衰1个月病情稳定后，再次进行了外科封堵术。该病例封堵是否成功？实际上，答案需一分为二。第一次封堵使大孔变成了小孔，从这个意义上讲，是成功的，让患者渡过了最难的一关，具有积极意义。但是，该病例也给我们带来了教训。这类患者到底应先行封堵还是直接行外科手术补片？这存在争议，值得我们讨论。

　　因此，能够将这些问题展现给大家的病例也是很好的病例。我想，对一个完整的病例而言，医生需特别注意两个问题。我们是现代科学技术的主人，需对每个检查、每个操作及每个影像提供的信息进行综合判断；需要对患者有整体且全面的认识，要了解其病史及疾病发展过程，要掌握治疗选择的理论依据，并结合实践经验，最终进行正确的个体化诊治。只有这样的病例，才是一个完整和精彩的病例。