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　　《国际循环》“心”闻快报｜Heart Failure 月刊专栏如约而至，本期我们检索JACC: Heart Failure、Circulation: Heart Failure、JAMA Cardiology等杂志2019年5~6月发表的心力衰竭诊疗相关领域文献共计3篇，分别关于女性重症心力衰竭预后、I型心肾综合征肾损伤标志物和医疗政策。

 

 

 

　　“Ambulatory Advanced Heart Failure in Women”是REVIVAL注册（INTERMACS 6～7）的数据分析报告，也是迄今最大的关于非卧床女性重症心力衰竭患者的比较报告。研究的背景是：收缩性心力衰竭女性占需心脏移植患者的25%，但INTERMACS和MOMENTUM-3两项重要的研究中入组女性比例均明显较低。等待心脏移植的高顺位女性患者死亡率高，即使植入LVAD，最初6个月中女性患者生活质量和预后也更差。另一方面，机械循环辅助（MCS）是治疗重症心力衰竭的希望之一，非卧床的重症心力衰竭患者应用MCS少可能因为MCS并发症，或因缺少生存信息及自己报告的生活质量比较。

 

 

　　研究纳入2015年7月~2016年6月美国21个心室辅助/心脏移植中心的400例患者，NYHA分级II~IV且有额外高危因素。纳入的99例女性与男性相比，心力衰竭的严重程度相似，女性非洲裔、吸烟、缺血性心肌病和寡居较多。女性和男性都按指南标准治疗，植入指南推荐的CRT、ICD均较多，具体数字为单独ICD：女、男性各59例、48例；CRT+D：女、男性各40例、52例。女性服用药物ACEI/ARB/ARNI略多。利用EQ-5D和EQ-VAS进行生活质量评分，女性的日常活动问题更多。心力衰竭的生活质量KCCQ评分两性相似（但其中二小项有差异）。女性PHQ-8抑郁评分更高且6分钟步行试验结果差。接受标准的LVAD辅助说明后，30%的女性和26%的男性表示愿意或可能接受LVAD。1年结局显示：10%女性和12%男性植入双心室辅助。复合终点：死亡、辅助和紧急心脏移植率无差异。

 

　　讨论中又一次提到既往研究女性预后差与治疗欠标准有关，本研究女性CRT+D较少，P值恰好为0.05。虽然两性1年的复合终点无差异，但女性抑郁等更常见（研究认为抑郁和不良预后相关），6分钟步行试验亦如此，其疾病负荷可能更重。换个角度讲，如果用6分钟步行试验某个阈值做重症心力衰竭研究的入选标准，男女性患者的轻重程度可能不相同。讨论还认为患者的自评应整合至医疗评估中。

 

　　【文献1】摘要译文

 

　　Garrick C.Stewart，Thomas Cascino，Blair Richards，etal.Ambulatory Advanced Heart Failure in Women，JACC: Heart Failure，2019

 

　　本研究旨在探讨门诊晚期心力衰竭（HF）的男性和女性的临床特征和结果。女性在晚期HF研究中的代表性尚不充分，心脏移植和机械循环支持（MCS）者的早期死亡率上升。因此，需更多地了解女性和男性之间HF的不同负荷，以明确在门诊晚期HF患者中如何更好使用MCS。

 

　　REVIVAL是一项前瞻性观察性研究，纳入400例门诊慢性收缩期HF患者，NYHA分级II~IV，且有1项高风险因素。比较女性和男性的临床特征，生活质量和功能特性，主要复合终点为1年时死亡、持久MCS或紧急心脏移植。

 

　　结果显示，REVIVAL招募99例女性（占队列的25％），她们具有相似的年龄，射血分数，INTERMACS特征，药物使用以及考虑MCS。与男性相比，女性由于各种因素影响，如身体原因的限制、6分钟步行距离缩短和抑郁症状更常见，生活质量较差。然而，1年死亡、持久性MCS或紧急心脏移植的复合风险在女性和男性之间无显著差异（24％ vs. 22％；P=0.94）。

 

　　本研究代表了迄今最大的关于非卧床的女性重症HF患者的比较报告，根据患者报告的结果指标发现，女性HF负荷增加，因此，可能是加强辅助支持和干预的适当目标。

 

　　文献 2

 

　　CARRESS-HF研究2012年发表于NEJM，其结论为：超滤与最佳药物治疗相比，使急性失代偿性心力衰竭I型心肾综合征患者肾功能恶化（WRF），不良事件更严重。研究监测尿的肾小管损害标志物：N-乙酰基-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG），肾损伤分子-1（KIM-1），中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。研究利用这些标志物进行post hoc分析，旨在阐明加强I型心肾综合征患者液体清除是否影响预后。

 

 

　　CARRESS-HF研究的188例受试者中105例有尿检结果，研究者将过程分为3个阶段：第一阶段为随机前WRF阶段；第二阶段为随机后4天内的强化液体清除阶段；第三阶段为肾恢复阶段，直至随机后60天，计算肾小管损伤生物标志物评分。第一阶段的WRF与标志物不相关。第二阶段患者平均减重（11.1±9.8）磅，减液（7.1±4.1）L，血肌酐和标志物变化均不显著。但标志物升高明显的患者充血水肿减轻更显著，与血红蛋白的升高正相关，标志物升高明显的患者尿素氮/肌酐比不增。第二阶段标志物升高明显的患者第三阶段肌酐好转明显，第二阶段血红蛋白升高也与第三阶段肌酐好转相关，研究者于是调整第二阶段血红蛋白和肌酐的变化，第三阶段标志物升高与肌酐好转的相关有所减弱。提示减轻充血水肿利于降肌酐。标志物中，NGAL与肌酐好转的关系最密切。药物利尿和超滤对标志物的影响差异不大，但超滤组第二阶段标志物、肌酐升高的患者第三阶段肾功好转最明显。

 

　　既往治疗心力衰竭WRF，医生会顾虑药物利尿进一步恶化肾功能继而影响患者预后。本研究发现超滤强化液体清除，肌酐虽有升高但不严重；尽管标志物和肌酐升高，也不影响60天预后。这是加强I型心肾综合征患者液体清除的有力支持。同时，作者认为超滤也应有度。此研究毕竟为post hoc分析，其证据级别打折。而且，标志物不能完全反映肾小管组织变化，心力衰竭治疗在过程中有调整等也增加混杂因素，所以，标志物的临床应用为时尚早。

 

　　【文献2】摘要译文

 

 

 

　　肾功能恶化（WRF）和肾小管损伤的急性失代偿性心力衰竭患者的强化超滤治疗，与出院后肾功能和临床结局的关系尚不清楚。Veena S. Rao等研究者开展的一项研究对此进行了探讨。

 

　　研究使用多中心CARRESS-HF试验数据，将急性失代偿性心力衰竭和存在WRF患者随机分组给予分步药物治疗或固定速率超滤治疗。评估亚组研究中患者肾小管损伤生物标志物（NAG、KIM-1、NGAL）（N=105）。随机化前WRF的严重程度与基线肾小管损伤生物标志物无关（r=0.14；P=0.17）。在随机强化超滤治疗期间，53％的患者肌酐进一步恶化。尽管大多数患者肌酐呈中小幅度增加，但随机化后WRF与肾小管损伤生物标志物的恶化密切相关（OR=12.6；P=0.004）。该观察结果不因液体清除方式而不同（分步药物治疗 vs. 超滤，Pinteraction=0.46）。肾小管损伤生物标志物的增加与较高的血液浓缩发生率相关（OR=3.1；P=0.015），但60天时肌酐恢复较好（P=0.01）。

 

　　在有WRF的急性失代偿性心力衰竭患者中，强化液体清除导致肌酐进一步恶化，这一发现与肾小管损伤生物标志物的增加相关。然而，在肾小管损伤标志物增加的患者中，60天时充血减轻和肾功能恢复较好。这些数据表明，充血减轻的获益可能超过强化液体清除期间血清肌酐或肾小管损伤标志物的任何适度或短暂增加。

 

 

　　心肌损伤是至少一个高敏肌钙蛋白大于参考上限的第99百分位数；1型心肌梗死（T1MI）是因粥样斑块破裂、溃疡等形成血栓阻塞冠状动脉造成心肌梗死；2型心肌梗死（T2MI）是无粥样斑块，因氧供不匹配氧需造成的心肌梗死。高敏肌钙蛋白在诊断心肌梗死中发挥重要作用，但非缺血心肌损伤的肌钙蛋白升高，或称高肌钙蛋白血症，会被误诊为T2MI。这项研究作者把麻省总医院2017年10月~2018年5月诊断为T2MI的病例重新做严格诊断，其意义还涉及医疗保障赔付等。

 

 

　　共有633例T2MI诊断。359例（56.7%） 维持原诊断，265例（41.9%）重新诊断为心肌损伤，6例（0.9%）T1MI，3例（0.5%）是不稳定心绞痛。T2MI患者比较心肌损伤患者多有冠状动脉疾病（50.6% vs. 33.2%；P<0.001）、心肌梗死史（21.8% vs. 14.3%；P=0.02）、心力衰竭（52.4% vs. 37.4%；P<0.001）和外周血管疾病（23% vs. 12.1%；P<0.001），少有恶性肿瘤。关于心肌梗死的检查和服用抗血小板药物更多。两组住院结局相似：全因死亡（8%~10%）、心血管死亡、卒中、住院时间（一周左右）均无差异。存活患者（563例）的30天死亡率（4%~7%）、再入院（21%~22%）也可比。

 

　　研究提示：在大型3级医疗中心很多心肌损伤被误诊为T2MI，这两种疾病均有不良预后。美国急性心肌梗死的死亡率约为4.6%，30天再入院率14.8%，本研究的结果远高于此。以医院价值为基础的购买计划（Hospital Value-Based Purchasing Program）可减少由于医疗质量造成的费用和浪费。把高风险的心肌损伤患者误诊为T2MI会影响医疗保障收支，使以医院价值为基础的购买计划执行情况更差。因为研究局限于单中心数据，作者希望有更多分析用于医院赔付的风险调整。

 

　　【文献3】摘要译文

 

　　Cian McCarthy，Sean Murphy，Joshua A. Cohen，et al.Misclassification of Myocardial Injury as Myocardial Infarction，JAMA，Cardiology，2019

 

　　目前，有关非缺血性心肌损伤是否被错误分类为T2MI尚不清楚，Cian McCarthy等研究者开展的一项研究对相关问题进行了探讨。

 

　　研究使用新疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十修订版代码），纳入2017年10月~2018年5月期间在麻省总医院诊断为T2MI的633例患者，其中，男性369例（58.3％），白种人514例（81.2％）。根据MI的第四版通用定义重新进行严格判定。

 

　　结果显示，严格判定后，359例（56.7%）维持原诊断，265例（41.9%）重新诊断为心肌损伤，6例（0.9%）T1MI，3例（0.5%）为不稳定心绞痛。T2MI患者心血管合并症的患病率高于心肌损伤患者。T2MI和心肌损伤患者的院内死亡率较高（分别为10.6％和8.7％；P=0.50）。两组住院结局相似：全因死亡（8%~10%）、心血管死亡、卒中、住院时间（一周左右）均无差异。存活患者（563例）的30天死亡率（4%~7%）、再入院（21%~22%）具有可比性。

 

　　研究提示，在大型3级医疗中心很多心肌损伤被误诊为T2MI，这两种疾病均有不良预后。把高风险的心肌损伤患者误诊为T2MI影响医疗保障收支，使以医院价值为基础的购买计划执行情况更差。

 

　　专家简介

 

 

　　王红教授，1993年毕业于首都医科大学临床医学系并在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心工作，2008年于日本东京大学获博士学位，2009~2012年于阜外医院从事博士后研究，先后在亚太高血压学术会议（APCH）和中国心脏大会（CHC）获得青年研究者奖（YIA）并多次在国际学术会议发言。2013年入职北京安贞医院心外危重症中心，现任副主任医师，从事心外监护临床，研究领域为心衰、心脏重症和干细胞治疗。主持省部级以上课题2项，先后发表论文60篇，其中SCI 20余篇，最高他引73次。获国家专利一项，北京市科技进步二等奖一项。

 

　　兼任中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会和中国医师协会体外生命支持专业委员会全国委员，首都医科大学国际学院授课讲师，多家期刊审稿人。