本期在PubMed检索2017年11月1日~30日发表的心衰诊疗领域文献共计6篇，其中体外生命支持3篇，心肌炎2篇，其他1篇。首都医科大学附属北京安贞医院王红教授、中国医学科学院阜外医院张荣成教授及福建医科大学附属第二医院王振华教授联合点评解读，中国医学科学院阜外医院张健教授指导审核。

 

 

    中国医学科学院阜外医院 张健教授

 

 

  

    NO.1 舌下微循环评估有助于为心源性休克患者VA-ECMO成功撤机提供新参考

 

    Sakir Akin， Dinis dos Reis Miranda， Kadir Caliskan， et al. Functional evaluation of sublingual microcirculation indicates successful weaning from VA-ECMO in cardiogenic shock. Crit Care. 2017; 21: 265.

 

    点评：张荣成  中国医学科学院阜外医院

 

    静脉-动脉模式体外膜肺氧合（VA-ECMO）是心源性休克患者行机械循环支持的主要选择，但目前对ECMO的撤机指征无统一标准。最近美国麻省总医院曾对接受VA-ECMO的123例心源性休克患者分析发现，43%的患者未能撤机死亡，57%撤机患者中只有68%的患者正常出院。既往研究显示，舌下微循环与心源性休克患者的不良事件密切相关，本研究旨在比较成功撤机与未成功撤机患者，VA-ECMO循环血流减半后舌下微循环血管密度的变化，最后提出基于事件暗场成像技术观察舌下微循环可能成为判别心源性休克患者VA-ECMO能否成功撤机的新参考指标。

 

 

    该研究主要存在以下不足：①研究为单中心、小样本、观察性，且研究对象需满足相关心脏超声指标（如右心功能改善、主动脉速度时间积分>10 cm及左心室射血分数20%~25%）；②由于心源性休克的病因与患者预后关系密切，既往有文献报道肺栓塞或急性心肌病（首次发作的心源性休克，证明与心肌本身有关并排除缺血因素）为病因的心源性休克患者预后较好，本研究未能考虑病因对患者预后的影响，后续还需要进行多中心、大规模、前瞻性研究进一步评价舌下微循环在不同类型心源性休克患者接受VA-ECMO治疗中的价值。

 

 

    Sang Hoon Oh， Kyu Nam Park， Jeeyong Lim， et al. The impact of sex and age on neurological outcomes in out-of-hospital cardiac arrest patients with targeted temperature management. Crit Care. 2017; 21: 272. 2017 Nov 2.

 

    心脏停搏（CA）患者经心肺复苏恢复自主循环(ROSC)后，仍有部分患者存在不同程度的神经功能障碍。研究显示，经抢救恢复自主循环而入院的患者只有1/3神经功能可恢复良好出院。TTM是目前唯一被临床证实能够改善患者远期预后和神经功能恢复的方法，已成为CA患者ROSC后常规治疗手段。既往研究提示，年龄与性别可能影响TTM治疗CA后的神经功能恢复，且内源性雌激素可能为CA患者提供保护作用。该研究通过多中心注册登记分析930例CA患者未能证实上述观点，在调整危险因素后，CA患者接受TTM治疗后出院时神经功能恢复状况与性别无明显相关，这与既往研究不同，但尚需进一步研究证实内源性雌激素在不同CA患者中的作用。

 

 

    与既往研究类似，该研究结果提示，年龄与TTM治疗CA后神经功能恢复有关。将不同性别患者根据年龄分为五组：≤39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁及≥70岁，作者发现男性CA患者TTM治疗后出院时神经功能恢复状况随年龄升高呈下降趋势，而女性CA患者50~59岁后神经功能恢复无明显变化，这一特点有助于临床医生快速对TTM治疗的CA患者进行病情评估。本研究局限性：除作者提到的非连续性入选、神经功能评估时间短（只在出院时评估）及样本量不足外，在人群入选标准选择方面该研究只排除创伤性CA患者，未能对既往有无脑血管病患者进行单独分析，亦未对ROSC后患者的病情进行评估，这在一定程度可能影响最终结果。

 

    NO.3 起始生命支持治疗的性别及年龄差异：一项以人群为基础的队列研究

 

    Peng-Sheng Ting， Likwang Chen， Wei-Chih Yang， et al. Gender and age disparity in the initiation of life-supporting treatments: a population-based cohort study. BMC Med Ethics. 2017; 18: 62. 2017 Nov 15.

 

    点评：张荣成 中国医学科学院阜外医院

 

    ECMO是目前机械循环生命支持的常用方法，主要用于经机械通气、血管活性药物等常规治疗无效的呼吸衰竭和/或循环衰竭重症患者的辅助支持治疗、紧急生命支持和心脏死亡器官捐献的器官保护。虽然ECMO对重症患者桥接进一步治疗，恢复心肺功能，降低住院死亡具有重要意义，但并非所有适合或不适合行ECMO治疗的患者都能作出正确选择。为方便临床医生更清楚了解患者选择ECMO的影响因素，方便与患者及家属进行沟通，作者分析年龄、性别及环境因素与ECMO使用的关系。

 

 

    在对台湾地区6099例接受ECMO治疗患者分析后发现，更多的男性患者（68%）接受ECMO治疗，女性患者在ECMO治疗选择上偏低且受家庭及社会因素影响更明显。老年患者在ECMO治疗选择上近几年呈明显上升趋势，作者分析这在很大程度上受尊老、孝道及文化等因素影响，故临床医生在与重症患者沟通是否选择ECMO治疗时，不但考虑适应证，还需考虑社会及伦理等因素。

 

    NO.4 接受和转诊到区域的严重呼吸衰竭和ECMO服务：预测因素及结局

 

    Gillon SA， Rowland K， Shankar-Hari M， et al. Acceptance and transfer to a regional severe respiratory failure and veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) service: predictors and outcomes. Anaesthesia. 2017 Nov 23.

 

    点评：王红 首都医科大学附属北京安贞医院

 

    ECMO辅助高风险、高花费，选择适应证极其重要。VV-ECMO评分体系有RESP、PRESERVE和ECMOnet等。评分目的是在实施ECMO之前，预测患者接受ECMO辅助的结果，对不能恢复或即使接受辅助仍生存率极低的危重患者，放弃ECMO辅助治疗。评估预测对ECMO决策有一定意义。

 

    这项研究架构在英国，五个指定的严重呼吸衰竭治疗中心形成工作网络，提供区域VV-ECMO辅助，患者接受呼吸衰竭中心筛选后有以下几种结果：①被拒绝转院；②接受呼吸衰竭中心指导但仍在原医院；③机械通气转院；④ECMO转院。被呼吸衰竭中心拒绝的几种情况为：高龄、机械通气时间长、免疫应答缺失可能性高和动脉乳酸水平高等。曾有报道指出ECMO辅助效果好可能与ECMO中心的经验丰富相关，然而，健全的工作网络评估下，依靠年VV-ECMO例数达60~100例的呼吸衰竭中心（经验丰富），被拒绝的患者仍有16.6%的存活率，接受中心指导和转院的存活率几乎相同，提示工作网络评估的缺陷。而用RESP评分更低估2、3、4类患者的存活率。这一研究提示我们，即使有评分和一定依据，在筛选和决策时也要十分谨慎，ECMO辅助要走的路还很长。

 

    NO.5 心肌炎后3个月虽心肌酶及炎症指标正常，MRI成像仍提示存在疾病活动

 

    Berg J， Kottwitz J， Baltensperger N， et al. Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Myocarditis Reveals Persistent Disease Activity Despite Normalization of Cardiac Enzymes and Inflammatory Parameters at 3-Month Follow-Up. Circ Heart Fail. 2017 Nov;10(11).

 

    点评：王红 首都医科大学附属北京安贞医院

 

    磁共振成像（MRI）诊断心肌炎的价值越来越突出，甚至被称为无创检查的金标准。心肌摄入钆对比剂后可在较短时间内将其排空，而在坏死心肌区域，对比剂渗入后排空缓慢，称钆延迟强化。既往研究称，心脏MRI出现钆延迟强化的心肌炎患者预后不良。本研究发现心肌炎后3个月，当酶学、炎症指标和LVEF都恢复正常后，MRI异常仍可能存在或进展，钆延迟强化进展提示持续存在的炎症或者瘢痕。这项研究中MRI恢复正常的患者随访6个月无不良事件，因此，随访时或可以利用MRI进行危险分层。

 

 

    这项研究虽然具有一定意义，但局限也很明显：样本量小，随访时间短。期待有更长时间随访的研究分析能证明钆延迟强化对预后的预测作用。

 

    NO.6 损伤相关分子S100A8及S100A9对柯萨奇病毒B3诱导心肌炎的致病作用

 

    Müller I， Vogl T， Pappritz K， et al. Pathogenic Role of the Damage-Associated Molecular Patterns S100A8 and S100A9 in Coxsackievirus B3-Induced Myocarditis. Circ Heart Fail. 2017 Nov;10(11).

 

    点评：张荣成 中国医学科学院阜外医院

 

    病毒性心肌炎最主要的病毒是柯萨奇病毒（B组），其中以柯萨奇病毒B3型（CVB3）最为常见，约占病毒性心肌炎的30%左右，炎症因子可能在其中发挥重要的病理生理作用。S100A8与S100A9是钙结合蛋白家族成员，可通过多种信号通路参与疾病炎症及氧化应激反应。本研究发现，S100A8与S100A9在人类CVB3阳性心肌炎心肌组织及CVB3感染的小鼠心肌组织的表达较对照组均明显增加。敲除S100A9的CVB3小鼠与野生型CVB3小鼠比较左心室功能改善，炎症及氧化反应减轻，如给予补充S100A8则小鼠心肌炎表现与野生型CVB3小鼠相似，提示S100A8无需与S100A9结合形成二聚体而独立发挥其生物学作用。目前，尚无针对CVB3心肌炎炎症的靶向治疗措施，抗S100A8及S100A9抗体有可能成为治疗CVB3心肌炎的新治疗方法，这一猜想有待基础及临床研究进一步证实。

 

    专家简介

 

   

 

    王红教授，1993年毕业于首都医科大学临床医学系并在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心工作，2008年于日本东京大学获博士学位，2009~2012年于阜外医院从事博士后研究，先后在亚太高血压学术会议（APCH）和中国心脏大会（CHC）获得青年研究者奖（YIA）并多次在国际学术会议发言。2013年入职北京安贞医院心外危重症中心，现任副主任医师，从事心外监护临床，研究领域为心衰、心脏重症和干细胞治疗。主持省部级以上课题2项，先后发表论文60篇，其中SCI 20余篇，最高他引73次。获国家专利一项，北京市科技进步二等奖一项。

 

    兼任中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会和中国医师协会体外生命支持专业委员会全国委员，首都医科大学国际学院授课讲师，多家期刊审稿人。