各位心血管领域专家、同道，大家新年好！2018年《国际循环》“心”闻快报|Heart Failure月评专栏如约而至，本期我们检索了JACC、NEJM、Circulation杂志2018年1月1日至31日发表的心力衰竭诊疗领域文献共计5篇，其中心力衰竭2篇，心肌梗死2篇，病例1篇。

 

　　特邀点评专家：首都医科大学附属北京安贞医院王红教授、中国医学科学院阜外医院毛懿教授及首都医科大学附属北京安贞医院杜中涛医生、丁晓晨医生，中国医学科学院阜外医院张健教授指导审核。

 

　　

　　中国医学科学院阜外医院 张健教授

　　

　　【文献1】点评：王红 首都医科大学附属北京安贞医院

 

　　经皮穿刺闭合复位栓塞治疗左心室假性动脉瘤

 

　　Marco Pavani， Innocenzo Scrocca，Emanuele Meliga，etal.Percutaneous Closure of a Left Ventricular Pseudoaneurysm Causing Recurrent Embolization， With Cerebral Protection and Extracorporeal Membrane Oxygenation Support.JACC: Cardiovascular Interventions.January 2018.

 

　　左心室假性动脉瘤是一种罕见的疾病，常发生于心肌梗死、心外伤、心肌外科修补术之后，是心脏穿孔所形成的局限性腔室，死亡率高。本案例是心室补片脱垂造成的下壁假性动脉瘤，患者心功能极差，血栓负荷重，已有脑梗死，住院后又发生前壁心肌梗死，靠血栓抽吸恢复前降支血供。假性动脉瘤的威胁必须解除，而患者又是外科手术高危患者，治疗矛盾凸显。报道团队深思熟虑后，以介入干预替代外科手术，主要创新处为：经肱动脉置入脑保护装置和预防性应用VA ECMO，术中食管超声测量左心室假性动脉瘤颈部直径后，用室缺封堵器一堵而成。整个治疗资料保留完全，堪称经典病例。在TAVI解决外科高危患者换瓣问题之外，又添介入新适应证，而且增加了预防性ECMO应用的证据。

　　【文献2】点评：毛懿 中国医学科学院阜外医院

 

　　高敏肌钙蛋白与新发心力衰竭

 

　　Jonathan D.W. Evans， MBCHB， Stephen J.H. Dobbin，etal.High-Sensitivity Cardiac Troponin and New-Onset Heart Failure.JACC: Heart Failure.January 2018.

 

　　目前的临床实践中，有关心力衰竭（HF）的血清标记物主要为脑钠肽（BNP）、血清N端脑利钠肽前体（NT-proBNP）及心梗三项等。其中，心力衰竭指南中提到的BNP、NT-proBNP，在排除诊断中的意义非常大，但其与心力衰竭的相关性方面，并没有想象中的那么理想。临床中遇到的问题是心肌病患者，经常血BNP或NT-proBNP值并不是很高，但高敏TnT、TnI却可能明显高，这说明患者可能正发生心肌损害或心肌变性，其与心力衰竭或新发心力衰竭患者的预后具有怎样的关系尚不清楚。这项研究明确阐述了高敏肌钙蛋白与心力衰竭预后的关系，实际是对血清标记物如BNP、NT-proBNP作为排除诊断的一个非常好的补充。

 

　　这项荟萃分析纳入了67 063病例，其中发生心力衰竭事件4165例，样本量充足，结论也与临床相符。虽然该荟萃分析中的16项研究样本绝大部分为白种人，但偏倚整体上控制的较可，其HR值和BNP、NT-proBNP与心力衰竭预后的相关性基本一致。提示，高敏肌钙蛋白与新发心力衰竭的发展、预后具有很强的相关性，为目前临床中运用高敏肌钙预测患者预后及监测心力衰竭进展提供了有效理论依据。

 

　　【文献3】点评：丁晓晨 首都医科大学附属北京安贞医院

 

　　伴或不伴SCAD的女性急性心肌梗死患者发病率及住院死亡率的转归趋势

 

　　Ahmed N. Mahmoud， Siva Sagar Taduru， Amgad Mentias，etal. Trends of Incidence， Clinical Presentation， and In-Hospital Mortality Among Women With Acute Myocardial Infarction With or Without Spontaneous Coronary Artery Dissection.JACC: Cardiovascular Interventions.January 2018.

 

　　自发性冠状动脉夹层（SCAD）是临床上少见的引起急性冠状动脉综合征或心源性猝死的严重疾病，既往关于急性心肌梗死（AMI）合并SCAD的女性患者的临床资料较少，针对SCAD的治疗策略也存在争论，作者从美国NIS数据库中对2009至2014年伴SCAD的女性AMI患者进行回顾性分析，并与不伴SCAD的女性AMI患者进行了倾向性匹配，通过两组间分析希望找到伴SCAD的女性AMI患者的临床特点及最优治疗方法

 

　　研究从1 259 158例患者中纳入7347名SCAD患者，分析参数包括人口学、社会学、经济学、既往史、现病史、治疗方案及转归等大量变量，以住院死亡率为研究终点与无SCAD的女性AMI患者分别进行匹配前和匹配后的统计学比较分析。

 

　　本研究最终得出结论为：由SCAD引起的女性AMI患者较无SCAD的女性患者有更高的住院死亡率，病程时间增加和PCI的谨慎应用可降低死亡率；与既往观点不同，保守药物治疗较PCI疗效更优，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）均如此，后者更为明显。

 

　　本研究利用NIS高质量的大数据，对既往很少关注的女性AMI合并SCAD的情况进行回顾，提出新的治疗观点，值得临床参考借鉴，但如文中所言，NIS中的数据也非尽善尽美，数据上报过程中的疾病编码可能出现错误；数据库中缺乏超声报告和冠状动脉造影结果使得临床医师为何选择PCI及夹层发生的位置和数量都未知，都可能造成结果偏倚。但该研究方向值得进行进一步前瞻性RCT研究。

 

　　【文献4】点评：毛懿 中国医学科学院阜外医院

 

　　实验室确诊的流感对急性心肌梗死发病的影响

 

　　Jeffrey C. Kwong，Kevin L. Schwartz，， Michael A. Campitelli，etal.Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection.January .2018 N Engl J Med .

 

　　这篇文章在目前全世界流感流行的状况下，提供了一个很有意义的话题。本研究采用回顾性分析的方式，入选364例急性心肌梗死患者，并设计成自身对照系列研究。首先定义一个“危险区间”，即呼吸道样本采样检查后7天以内。呼吸道样本检测前1年和其后1年定为对照区间。在364例样本中，发生在危险区间及对照区间者分别为20例和344例。研究发现，呼吸样本检测7天后，心血管事件发生率与是否感染流感无关。与对照区间比较，危险区间内发生心肌梗死的率为6.05（95%CI：3.86~9.50），证实病毒感染或怀疑病毒感染的患者发生急性心肌梗死的比例明显升高。进一步分析发现，与对照区间相比，危险区间内心肌梗死的病人，B型流感病毒、A型流感病毒、呼吸道合胞病毒及其他病毒感染心肌梗死的事件率比分别为10.11（95%CI：4.37~23.38）、5.17（95%CI：3.02~8.84）、3.51（95%CI：1.11~11.12）和2.77（95%CI：1.23~6.24）。由此，可以看出，危险区间内出现心肌梗死的患者感染B型流感病毒最多，其次为A型流感病毒。进一步证实了流感与急性心肌梗死发生率的相关性。

 

　　该研究提示，感染流感后发生心肌梗死的比例可能更高，流感周期7天与心肌梗死的发病相关性最强。这主要因为病毒感染后心脏负担、代谢增加，更易诱发急性心肌梗死。

 

　　【文献5】点评：杜中涛 首都医科大学附属北京安贞医院

 

　　积极利尿的急性HF患者肾功能恶化与肾小管损伤无关

　

　　Tariq Ahmad， Keyanna Jackson， Veena S. Rao，etal.Worsening Renal Function in Acute Heart Failure Patients Undergoing Aggressive Diuresis is Not Associated with Tubular Injury. Circulation. 2018.

 

　　目前，临床上普遍存在的观点认为急性心力衰竭患者大剂量利尿治疗肾功能降低（WRF）是否反应肾小管损害或肾小球滤过在血流动力学或功能学的改变，但没有明确研究证实。此篇来自美国的多中心研究对这一问题进行了阐述。该研究采用生物因子NAG，NGAL和KIM-1作为肾小管损害标志物。选择临床急性心力衰竭患者283例进行研究，分别进行大剂量利尿剂、安慰剂对照治疗。对研究前基础数据及用药72小时后数据进行分析，发现大剂量利尿治疗后均取得了良好利尿效果，NAG和KIM-1因子在各组间未表现出明显差异，NGAL因子表现出轻度升高。所有患者中21.2%发生肾功能降低，但这些患者与肾小管损害生物因子未表现出相关性。从而认为肾小管损害未表现出与急性心力衰竭患者大剂量利尿肾功能损害的相关性。

　　本研究采用最新的肾小管损害生物因子并结合肾小球滤过率代表肾功能进行大剂量利尿药物的研究，比较系统直观的得出较有说服力的数据。使大剂量利尿剂应用损害肾小管这一传统观点得到挑战，大剂量利尿剂不再是肾损害的“背锅侠”。临床中，利尿这一简单有效的方法作为心力衰竭治疗的常规方法在临床实践中走过这么多年，仍得到大家推崇，也从侧面反映其重要性。对一些患者利尿治疗出现的肾功能损害，可能原因有多方面。相信，随着未来检测手段的丰富以及治疗理念发展，肾功能损害发生发展以及诱因也将得到进一步阐释。

 

　　专家简介

 

　　

 

　　王红教授，1993年毕业于首都医科大学临床医学系并在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心工作，2008年于日本东京大学获博士学位，2009~2012年于阜外医院从事博士后研究，先后在亚太高血压学术会议（APCH）和中国心脏大会（CHC）获得青年研究者奖（YIA）并多次在国际学术会议发言。2013年入职北京安贞医院心外危重症中心，现任副主任医师，从事心外监护临床，研究领域为心衰、心脏重症和干细胞治疗。主持省部级以上课题2项，先后发表论文60篇，其中SCI 20余篇，最高他引73次。获国家专利一项，北京市科技进步二等奖一项。

 

　　兼任中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会和中国医师协会体外生命支持专业委员会全国委员，首都医科大学国际学院授课讲师，多家期刊审稿人。