各位心血管领域专家、同道，大家好！

 

　　告别春的妩媚，迎接夏的热情，本期《国际循环》“心”闻快报丨Heart Failure月评专栏与您一起开启夏的旋律。本期我们检索了NEJM、Circulation、EHJ、JAMA Cardiology杂志2018年2月1~28日发表的心力衰竭诊疗领域文献共计5篇，其中基础研究2篇，机械循环辅助方向1篇，特殊心力衰竭的治疗和预后方向各1篇。特邀点评专家：首都医科大学附属北京安贞医院王红教授、中国人民解放军总医院董蔚教授及首都医科大学附属北京安贞医院杜中涛医生，中国医学科学院阜外医院张健教授指导审核。

 

中国医学科学院阜外医院 张健教授

 

　

　　【文献1】点评：董蔚 中国人民解放军总医院

 

 

　　Nassir F.Marrouche，Johannes Brachmann，Dietrich Andresen，etal.Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure，N Engl J Med 2018;378:417-27.

 

　　心力衰竭合并心房颤动（房颤）患者的死亡率和并发症发生率均高于仅有心力衰竭的患者。治疗房颤可改善患者的长期预后，但采取何种方法治疗房颤仍有争议。既往研究中，用抗心律失常药物进行节律控制并不优于心率控制。在未合并心力衰竭的房颤患者中，导管消融的获益已有明确证据。但导管消融对合并心力衰竭的患者，既往的研究中，还缺乏采用死亡作为硬终点的大规模随机对照研究证据，因此，指南对此也无明确规定。CASTLE-AF试验即为回答这一问题而设计。试验入选有症状、对抗心律失常药物无反应的阵发性或持续性房颤患者，NYHA分级II~IV级，射血分数低于35%，主要终点是死亡和心力衰竭再住院。

 

　　

主要和次要临床终点

 

　　结果显示，导管消融组全因死亡、心力衰竭恶化住院及心血管死亡风险均明显降低。既往关于导管消融治疗心力衰竭合并房颤的试验，采用的大多是6 min步行试验替代终点，而很多药物治疗试验均仅显示降低房颤负荷，却并未降低死亡率。CASTLE-AF试验显示，导管消融的长期预后，3年时才观察到死亡率的降低，同时在5年时消融组63%的患者保持窦性心律，而药物组只有22%。

 

　　研究提示，在不使用抗心律失常药物的情况下保持窦性心律更能为患者带来获益。该研究表明，在已接受恰当药物治疗的心力衰竭患者进行房颤导管消融，可进一步改善死亡、心力衰竭恶化住院，并能降低房颤负荷和提高左心室射血分数。但因临床情况所限，试验并不能做到双盲，同时入组的患者以NYHA分级II级患者居多，所有患者均安装了ICD或CRTD。所以，临床实践中对心力衰竭合并房颤患者的射频消融仍需仔细评估。

 

　　【文献2】点评：杜中涛 首都医科大学附属北京安贞医院

 

　　Osama I.I.Soliman，Sakir Akin， Rahatullah Muslem， etal.Derivation and Validation of a Novel Right-Sided Heart Failure Model After Implantation of Continuous Flow Left Ventricular Assist Devices.Circulation. 2018;137:891-906.

 

　　近期，Circulation发表的一项来自欧洲关于左心室辅助装置应用后右心心力衰竭预测评分系统的最新研究，提供了一种新颖而简单的风险评分，用以预测成人患者安装目前主流左心室辅助装置后的右心心力衰竭风险。

 

　　该研究通过欧盟最大机械循环支持登记处（The EUROMACS）的数据，选择2988例（年龄>18岁）安装持续平流系统左心室辅助成人患者，将其随机分为推导组（2000例患者）与验证组（988例患者），首要研究终点是早期发生重度右心心力衰竭，需接受短期或者长期右心室辅助装置治疗，持续正性变力药物使用大于14天，需一氧化氮使用超过48 h。次要终点是全因死亡率和ICU住院时间。推导并验证了几个发表右心心力衰竭预测模型以及众所周知的右心心力衰竭血流动力学和超声心动图的指标。

 

左心室辅助装置植入患者的手术特点

 

　　右心心力衰竭预测模型包括以下危险因素：需超过3种血管活性药物，超声心动图示重度右心室功能不全，右心房肺毛细血管楔压比率>0.54，血红蛋白低于10 g/dl。该发现为改进预测接受左心室辅助装置的患者右心心力衰竭的危险性提供一种新方法。而且该研究结果发现，这一模型与现有危险因素评分相比，表现出色。希望这一评价模型分数可有助于高危左心室辅助装置的右心心力衰竭人群早期行最优策略处理。

 

　　在此评分模型指导下，未来，研究应确定早期是否需植入右心室辅助装置或强化右心心力衰竭药物治疗，以改善高危左心室辅助装置后右心心力衰竭患者的ICU生存率。

 

　　【文献3】点评：王红 首都医科大学附属北京安贞医院

 

　　Kevin J.Morine， Xiaoying Qiao，Sam York，etal.Bone Morphogenetic Protein 9 Reduces Cardiac Fibrosis and Improves Cardiac Function in Heart Failure.Circulation. 2018.

 

　　心脏重塑是心力衰竭发生发展的基本机制，包括心肌肥大和纤维化。“Bone Morphogenetic Protein 9 Reduces Cardiac Fibrosis and Improves Cardiac Function in Heart Failure"是一篇基础研究，讲述了这样一个故事：骨形态发生蛋白（BMP）9增加，限制心力衰竭患者TGF-beta1诱导的心脏成纤维细胞的胶原蛋白表达，即抑制心脏重构/心肌纤维化。活化素受体样激酶（ALK）1是BMP9的下游信号，BMP9/ALK1同向变化（ALK1表达减少心肌纤维化明显）；另外，内皮糖蛋白（endoglin）是BMP9的负性调节蛋白，中和endoglin使其失活可增加BMP9水平和活性，也因此可限制TGF-beta1导致的心肌纤维化。类似钠尿肽BNP，BMP9升高可能说明心肌纤维化进展，而重组BMP9可用于治疗。可惜，BMP9有注射处骨形成等风险，而利用endoglin可减少风险，修复受损心脏。这一研究主要发现了抑制心脏TGF-beta1信号传导的方法，可能成为心力衰竭治疗的新方向。

 

　　

主动脉环缩2周后，BMP9缺陷不影响心肌细胞重塑标志物

 

　　【文献4】点评：王红 首都医科大学附属北京安贞医院

 

　　Nadia El Harane，Ana ¨s Kervadec，Vale ?rie Bellamy，etal.Acellular therapeutic approach for heart failure: in vitro production of extracellular vesicles from human cardiovascular progenitors.European Heart Journal， ehy012，2018.

 

　　该研究是关于心肌再生的基础研究。心肌再生研究已有很多年，从最初的成肌细胞和造血干细胞、到间充质干细胞和心肌干细胞、再到后来的诱导性多功能干细胞（iPS）移植治疗，研究者逐渐发现真正起作用的可能并不是干细胞。该研究正是离开干细胞本身，把人心血管前体细胞的胞外囊泡移植到急性心肌梗死小鼠心脏。这些囊泡有别于外泌体，但又离不开外泌体，其中有许多心肌保护和再生相关的microRNA。在体实验，接受胞外囊泡移植的小鼠7周后，左心室重构减轻，收缩功能好转，左心室射血分数（LVEF）较基线水平平均提高14%；心肌组织中的基因表达谱也发生了变化。离体实验，胞外囊泡促进人脐静脉内皮细胞（HUVEC）、人胚胎干细胞来源的心肌细胞等生长。心肌再生使心力衰竭治疗趋于完美，制造胞外囊泡制剂或药物比制造干细胞注射液更容易实现标准化，该研究为我们带来了新希望。

 

iPS衍生的心血管祖细胞-胞外囊泡制剂的特征

 

　　【文献5】点评：董蔚 中国人民解放军总医院

 

　　Apostolos Tsimploulis，Phillip H.Lam，Cherinne Arundel，etal.Systolic Blood Pressure and Outcomes in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction.JAMA Cardiol.2018.

 

　　2017年ACC/AHA心力衰竭指南进行了更新，提出对心力衰竭合并高血压的患者应将收缩压控制在130 mm Hg以下，但究竟应低到什么水平并不明确。既往研究表明，收缩压水平较低的心力衰竭患者预后较差，但在射血分数保留的心力衰竭患者（HFpEF）中是否也存在这种情况尚不清楚。JAMA Cardiology的这项研究即为明确在HFpEF患者中，收缩压（SBP）水平与死亡等结局的关系。OPTIMIZE-HF是一项纳入25 354例住院心力衰竭患者的注册研究，按照出院时SBP是否低于120 mm Hg分为两组，观察30天、1年及全因死亡。结果发现，SBP低于120 mm Hg组，死亡率较高。分析可能是因血压偏低的HFpEF患者组中，其病因、病理生理学及疾病阶段与对照组不同。高血压是心力衰竭患者最常见的合并症，但在SBP偏低的这组HFpEF患者中，合并高血压的患者较少。

 

　　

SBP水平的全因死亡Kaplan-Meier图

 

　　此外，SBP偏低的HFpEF患者可能反映患者进入疾病晚期、心搏出量下降。指南建议的心力衰竭合并高血压血压水平降至130 mm Hg以下，依据的是非心力衰竭患者的证据，来自HFpEF患者的资料非常有限。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的应用轻度降低HFpEF患者SBP水平，但并未转化为临床结局的改善，可能也从侧面说明SBP偏低的HFpEF患者存在不同的病理生理机制。但该研究只是一个队列研究，未来还需开展前瞻性随机临床研究，以验证不同水平的目标血压对HFpEF患者临床结局的影响。

 

　　专家简介

 

　　

 

　　王红教授，1993年毕业于首都医科大学临床医学系并在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心工作，2008年于日本东京大学获博士学位，2009~2012年于阜外医院从事博士后研究，先后在亚太高血压学术会议（APCH）和中国心脏大会（CHC）获得青年研究者奖（YIA）并多次在国际学术会议发言。2013年入职北京安贞医院心外危重症中心，现任副主任医师，从事心外监护临床，研究领域为心衰、心脏重症和干细胞治疗。主持省部级以上课题2项，先后发表论文60篇，其中SCI 20余篇，最高他引73次。获国家专利一项，北京市科技进步二等奖一项。

 

　　兼任中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会和中国医师协会体外生命支持专业委员会全国委员，首都医科大学国际学院授课讲师，多家期刊审稿人。