1. 舌下微循环功能评估有助于为心源性休克患者VA-ECMO成功撤机提供重要信息

Sakir Akin， Dinis dos Reis Miranda， Kadir Caliskan， et al. Functional evaluation of sublingual microcirculation indicates successful weaning from VA-ECMO in cardiogenic shock. Crit Care. 2017; 21: 265.

目前，静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）逐渐被用于治疗心源性休克（CS），但其成功撤机的标志仍不清楚。研究者荷兰鹿特丹大学医学中心的Sakir Akin等假设成功撤机与ECMO血流减少期间的持续微循环功能具有相关性，探讨IDF成像评估舌下微循环功能对评估心源性休克患者VA-ECMO成功撤机的价值。

研究共计入选VA-ECMO治疗的13例难治性CS患者，平均年龄（49 ± 18）岁，其中因肺栓塞、心脏手术、急性冠状动脉综合征、心肌炎、药物中毒所致者分别为5例、3例、2例、2例和1例。尝试撤机时将VA-ECMO血流降至基线的50%，研究终点为撤机48小时内成功VA-ECMO 外植，在尝试撤机时采用IDF呈像评估一侧舌下区域的舌下微循环反应。于尝试撤机前及尝试撤机后血流减少50%期间评估舌下区域的总血管密度（TVDss）和灌注血管密度（PVDss），并与尝试撤机成功或失败的指标传统超声心动图参数进行比较。

结果发现，与未能成功撤机者相比，成功撤机者尝试撤机VA-ECMO血流减少50%时舌下区域TVDss 及PVDss更大（21.9 mm/mm² vs. 12.9 mm/mm²，P=0.001和19.7 mm/mm² vs. 12.4 mm/mm²，P=0.01），主动脉速度时间积分（VTI）更高。进一步分析显示，VA-ECMO血流减少50%时TVDss>12.2 mm/mm²、PVDss>14.8 mm/mm²、左心室射血分数>15%及主动脉VIT >11 cm，预测成功撤机的曲线下面积分别为0.99、0.91、0.93和0.85。

该研究提示，舌下微循环可作为预测VA-ECMO成功撤机的新潜在指标。与传统超声心动图参数相比，TVDssF50和PVDssF50持续值作为VA-ECMO成功撤机的特定和敏感指标。

2. 性别及年龄对接受目标温度管理的院外心脏停搏患者神经结局的影响

Sang Hoon Oh， Kyu Nam Park， Jeeyong Lim， et al. The impact of sex and age on neurological outcomes in out-of-hospital cardiac arrest patients with targeted temperature management. Crit Care. 2017; 21: 272. 2017 Nov 2.

院外心脏停搏（OHCA）患者结局的性别差异数据尚存争议，性别优势是否具有年龄特异性未知。韩国天主教大学首尔圣玛丽医院的Sang Hoon Oh等，采用韩国低温网络注册研究中2007~2012年数据，应用多因素Logistic回归模型以年龄×性别为交互作用项对结局进行分析。

交互作用分析显示，年龄是接受目标温度管理（TTM）的OHCA患者获得良好神经结局的负性预测因素（OR=0.95，95%CI：0.93~0.98）；而性别与神经结局并无相关性（OR=3.74，95%CI：0.85~16.35和）。此外，女性的生育年龄<50岁与良好神经结局亦无相关性。进一步分析显示，在所有年龄亚组患者中，性别均不是神经结局的独立预测因素。对不同性别受试者的分析发现，与50~59岁者相比，年龄<40岁的患者神经结局明显更好；男性及女性受试者中上述OR值分别为4.03（95%CI：1.86~8.73）和10.34（95%CI:1.99~53.85）。另外，研究发现，在男性受试者中，与50~59岁者相比，年龄≥70岁者的神经结局明显更差（OR=0.15，95%CI：0.07~0.32）；但在女性受试者中未见此现象（对应的OR值=0.78，95%CI：0.20~3.14）。

综上可见，性别对接受TTM治疗的OHCA患者神经结局并无影响，年龄对上述患者的神经结局有明显影响且存在性别差异。具体来说，男性患者神经结局随年龄增长逐渐变差，而女性患者神经结局自18~59岁随年龄增长逐渐变差，随后则保持不变。

3. 起始生命支持治疗的性别及年龄差异：一项以人群为基础的队列研究

Peng-Sheng Ting， Likwang Chen， Wei-Chih Yang， et al. Gender and age disparity in the initiation of life-supporting treatments: a population-based cohort study. BMC Med Ethics. 2017; 18: 62. 2017 Nov 15.

年龄及性别与生命支持治疗应用的相关性仍存争议。近期，发表的一项以人群为基础的最新回顾性队列研究以采用体外膜肺氧合（ECMO）作为生命支持治疗为例，评估年龄及性别与ECMO应用的相关性，并确定年龄及性别差异对起始ECMO的伦理及社会影响。

研究者中国台湾国立大学医院院Ting PS等，对2000~2010年台湾接受ECMO治疗的患者进行分析，以2000年人口数据为参照校正年龄及性别分布后计算2000~2010年每年ECMO的年度应用率，采用时间序列线性回归分析评估ECMO的应用趋势，行joinpoint回归分析评估ECMO应用趋势变化情况。

结果发现，不同年龄及性别人群随时间推移ECMO的应用均呈增加趋势。与女性相比，男性更多接受ECMO支持，这可能与女性的生死观及对幸福感的认知有关。此外，与年龄<65岁者相比，年龄≥65岁患者更多接受ECMO支持，可能与家庭自治权/家庭决策及尊重长辈等原因有关。

上述结果显示，台湾ECMO的起始应用存在性别及年龄差异，这可能与文化及社会观有关。因此，临床医生在与重症患者沟通是否选择ECMO治疗时，不但考虑适应证，还需考虑社会及伦理等因素。

4. 接受和转诊到区域的严重呼吸衰竭和ECMO服务：预测因素及结局

Gillon SA， Rowland K， Shankar-Hari M， et al. Acceptance and transfer to a regional severe respiratory failure and veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) service: predictors and outcomes. Anaesthesia. 2017 Nov 23.

采用ECMO治疗呼吸衰竭存在较高风险且需要整合资源。英国，目前共计有5家中心可提供这项服务，转诊至这些中心的患者有四种可能结局：①被拒绝转院；②接受呼吸衰竭中心指导但仍在原医院；③机械通气转院；④ECMO转院。

英国伊丽莎白女王医学学校的Gillon SA等，对一家可提供ECMO中心的转诊情况进行分析，以确定与每种决策结局相关的因素。研究者对2012年1月~2015年10月的564例患者进行分析，结果发现共计157例患者放弃转诊。多因素分析显示，其相关因素主要有年龄、免疫功能低下、乳酸水平、通气持续时间及心力衰竭，对应OR值分别为1.05（95%CI：1.04~1.07）、4.95（95%CI：2.58~9.67）、1.11（95%CI：1.01~1.22）、1.08（95%CI：1.04~1.14）和3.22（95%CI：1.04和10.51）。进一步分析，与患者接受转诊决策相关的因素包括平台压、动脉氧分压/吸入氧浓度之间的比值、动脉CO2分压及无肺部感染，对应OR值分别为1.05（95%CI：1.01~1.10）、0.89（95%CI：0.85~0.93）、1.13（1.03~1.25）。转诊行体外支持，仅pH值与其具有独立相关性（OR=0.020，95%CI：0.002~0.017）。此外，分析发现，放弃转诊的患者中仍有一部分得以生存下来，转诊患者中也有一部分死亡。这提示，目前决策方面还存在尚未能考虑到的决定生存的重要因素。

5. 心肌炎后3个月虽心肌酶及炎症指标正常，MRI成像仍提示存在疾病活动

Berg J， Kottwitz J， Baltensperger N， et al. Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Myocarditis Reveals Persistent Disease Activity Despite Normalization of Cardiac Enzymes and Inflammatory Parameters at 3-Month Follow-Up. Circ Heart Fail. 2017 Nov;10(11).

心脏及炎症标志物的降低通常被作为心肌炎得以缓解的指标，但这一假设迄今尚未得到证实。瑞士苏黎世大学医院的Berg J等，评估心肌炎诊断时的常规实验室指标对已被证实可作为心肌炎风险标志物的动态晚期钆增强（LGE）即持续性LGE。研究者根据临床表现、高敏心肌肌钙蛋白T及心脏核磁共振成像在通过血管造影排除梗阻性冠状动脉疾病后诊断心肌炎，于诊断后3个月重复行心脏核磁共振成像检查，采用GT Volume软件评估LGE程度。若LGE变化超过20%则具有显著性。研究所观察的心脏及炎症标志物包括高敏心肌肌钙蛋白T、肌酸激酶、肌红蛋白、N端B型钠尿肽、C反应蛋白及白细胞计数。

研究共计入选24例心肌炎患者进行观察分析。结果发现，诊断3个月时，共计21例（88%）患者的心脏及炎症标志物恢复正常，但LGE显著改善者仅有16例（67%），高达17例（71%）患者的LGE仅呈现小幅下降。此外，21%的患者尽管心肌酶恢复正常，但LGE却呈小幅增加。因此，心肌酶及炎症指标并不能充分反映心肌炎的LGE。这提示，心脏磁共振成像可能有助于为现有心肌炎风险评估的诊断工具提供额外信息和价值。

6. 损伤相关分子S100A8及S100A9对柯萨奇病毒B3诱导心肌炎的致病作用

Müller I， Vogl T， Pappritz K， et al. Pathogenic Role of the Damage-Associated Molecular Patterns S100A8 and S100A9 in Coxsackievirus B3-Induced Myocarditis. Circ Heart Fail. 2017 Nov;10(11).

S100A8和S100A9作为损伤相关分子模型，在心血管疾病、炎症及病毒感染中发挥关键作用。研究者德国柏林夏里特医学院Müller I等，对对照组及CVB3-阳性心肌炎患者的心内膜心肌活检的分析显示，CVB3-阳性心肌炎患者心肌中S100A8及S100A9的mRNA表达分别为对照组的13.0倍（P=0.012）和5.1倍（P=0.038）；而消灭CVB3可致两者表达下调。

此外，动物研究发现，与对照小鼠相比，感染CVB3的小鼠发生左心室功能障碍，左心室S100A8及S100A9蛋白表达增加。相反，与野生型CVB3小鼠相比，S100A8、S100A9敲除的CVB3感染小鼠左心室功能显著改善，心脏炎症及氧化反应减弱、CVB3拷贝数量减少。采用外源性S100A8对S100A9敲除的CVB3小鼠进行刺激可导致与野生型CVB3小鼠相似的严重心肌炎。对CVB3感染的HL-1细胞系的研究发现，S100A8和S100A9可促进氧化应激并增加CVB3拷贝数量。对CVB3感染的RAW巨噬细胞分析发现，S100A8和S100A9可增加MIP-2（巨噬细胞炎症蛋白-2）趋化因子表达；与采用CVB3 siRNA干预细胞相比，敲除S100A8的 CVB3感染细胞中上述因子的表达减少。