1989年加拿大Campeau首先报道了经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影技术。1992年荷兰Kiemeneij报道了采用此途径进行经皮冠状动脉球囊成形术的结果，随之又报道置入支架的结果。此后经桡动脉径路进行冠脉造影和冠脉介入治疗的可行性和优越性逐渐被认同。近年来由于介入治疗器械的改进以及桡动脉穿刺固有的优点，经桡动脉行冠心病介入诊断和治疗渐渐被世界上许多国家和地区的术者所采用，国内近几年受到重视。比较股动脉径路，桡动脉径路具有穿刺损伤小、血管并发症少、术后止血方便、患者术后早期即可下床活动、恢复快、不影响抗凝或溶栓药物的连续使用、住院日减少等优点。桡动脉走行表浅，局部易于压迫止血，且无重要静脉和神经相伴，不易发生与穿刺相关的神经血管损伤。此外，对经股动脉径路失败者桡动脉介入诊治还可提供一个良好的替代途径。桡动脉的解剖基础是基于手掌为双重供血，即桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓之间相互吻合交通形成丰富的侧支血供，即使桡动脉于术后发生闭塞，因有尺动脉代偿供血，亦不容易引起手部缺血。 1995年进行的经桡动脉、经肱动脉、经股动脉随机对比研究(ACCESS)显示经桡动脉PCI与经股动脉径路比较，除穿刺成功率略低外，在手术成功率、心脏并发症、器材消耗、透视时间等方面，两者差别无显著性，而血管相关性并发症明显减少。此后，经桡动脉PCI逐渐普及，并成为许多心脏中心PCI的首选路径（表55- 1 ACCESS研究结果）。 第一节 桡动脉的解剖 一、桡动脉的解剖特点 桡动脉起源于肘窝，从前臂桡侧下走行至腕部，是肱动脉的末级分支，位置表浅，管径较小，其搏动很容易触到。在掌部与尺动脉汇合，形成掌深弓、背弓和掌浅弓。桡动脉与尺动脉通过掌部的掌浅弓和掌深弓相互吻合，形成侧支循环，故手掌为双重供血，约10％左右的患者这种侧支循环不完全，一旦发生桡动脉的闭塞，有可能导致手部缺血，故这些患者不适合经桡动脉PCI。 桡动脉的直径与体格大小有关，据报道，男性桡动脉的平均直径为3.1±0.6 mm，女性为2.8±0.6 mm。国内学者贾三庆等调查了200例成年国人的桡动脉舒张期内径的分布情况，采用彩色多普勒超声测量桡动脉，测量位置选择桡动脉搏动最强点。结果显示男性的平均舒张期桡动脉内径为2.39±0.40 mm，女性为2.03±0.38mm，且与身高、体重和体表面积均呈正相关。资料显示，男性平均直径为2.7±0.4 mm，女性为2.3±0.4mm，90％以上的男性桡动脉直径大于2mm(相当于6F导管的外径)，50％以上大于2.7mm(相当于8F导管的外径)；70％以上的女性桡动脉直径大于2 mm，25 %为2.7mm。说明大多数患者的桡动脉内径与6F导管相当，部分患者桡动脉的内径还可适合8F导管 (图55—1)．(图55—2) 二、股动脉的解剖特点 股动脉是髂外动脉的延续，在腹股沟韧带中点稍内经股三角血管间隙达股部。在股三角中位置最浅。它的内侧是股静脉，外侧是股神经。股神经距股动脉外侧lcm。 三、与股动脉途径PCI的比较 日本著名学者Saito等总结了2372例经桡动脉PCI的临床资料，并与793例股动脉途径PCI进行比较。其中桡动脉途径组冠脉单支病变占62.7％，双支病变占24.7％，三支病变占12.6 %；股动脉途径组冠脉单支病变占52.0％，双支病变占29.2％，三支病变占18.8％。桡动脉途径组共有病变3 118处，股动脉途径组共有病变966处。两组在年龄、性别、病情和冠脉病变程度等方面无显著性差别。结果显示，桡动脉穿刺成功率为99.6％，股动脉穿刺成功率为l00％，桡动脉插管成功率98.8 %，股动脉插管成功率100％，导管通过病变成功率桡动脉组为94.9％，股动脉组为98.1％，差异均无显著性。两组在手术并发症方面，包括死亡、急性心肌梗死、急诊冠脉搭桥以及再次紧急PCI等均无显著性差异。但穿刺血管部位的并发症在桡动脉组的发生率仅为0.1%，明显低于股动脉穿刺组的3.3%(P<0.001)，充分显示了桡动脉途径PCI的优越性。 四、经桡动脉PCI的优缺点 桡动脉的解剖特点决定了桡动脉入路PCI固有的优点：①患者术后可立即下床活动，因而大大减少了静脉血栓形成的机会；②桡动脉相对表浅，不在关节屈曲部位，周围无重要的神经和软组织，因而容易压迫止血，出血和血肿并发症的发生率很低，也不会损伤神经；③手掌部有桡动脉和尺动脉双重供血，即使桡动脉发生闭塞也不会发生缺血坏死；④桡动脉穿刺部位和心脏的距离与股动脉途径相似，因此可以使用同样的导管器材，只是外径要相对细一些；⑤腹主动脉、髂动脉和股动脉是粥样硬化斑块形成的多发区，导管的频繁操作有时导致斑块脱落或血栓形成，引起严重的下肢动脉栓塞。而桡动脉途径不经过这一危险区域，因而可以避免此类并发症的发生。但桡动脉途径的PCI也有它的不足之处。首先，由于桡动脉的血管直径明显小于股动脉直径，因此穿刺技术要求相对较高，且需要使用相对细小的穿刺器械和导管。其次，由于穿刺、导丝及导管操作刺激等均可引起桡动脉痉挛而导致手术操作困难。另外，反复操作亦可损伤桡动脉和形成血栓，造成动脉闭塞。但永久性血管损伤并不常见，而且由于尺动脉的供血，手掌部组织也不会发生缺血性坏死。 第二节 经桡动脉介入诊疗基础 一、A1len试验 A1len试验是检查桡、尺动脉侧支血供是否通畅的方法，既往要求所有患者于术前均应常规完成此项检查。方法：①检查者用双手拇指同时按压患者同侧(一般先选右侧)上肢桡动脉和尺动脉；②让患者用力反复握拳和张开数次至手掌变白；③停止对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌供血恢复情况，如果手掌颜色(代表血液供应)在10s内恢复正常，表明尺、桡动脉侧支循环良好，即为Allen试验阳性。如果手掌供血未在10s内恢复正常，则提示尺、桡动脉侧支循环不佳，一旦桡动脉术后闭塞，则手掌供血将会受到影响，此时不建议用桡动脉。据报道Alien试验异常的发生率为10%～23％；但有学者认为，只要尺动脉脉搏可触及，Allen试验可以不做。（图55-3） 改良Allan试验是运用动脉血氧饱和度测试仪，套于受手掌食指或拇指，观察解除尺动脉压力后动脉血氧的变化，上升则为正常。结果客观。（图55-4）（图55-5）（图55-6）（图55-7） 二、桡动脉穿刺方法及要点 成功穿刺桡动脉建立经皮动脉通路是经桡动脉行冠脉介入诊治的首要问题和术者需要熟练掌握的基本技能。 1 患者准备平卧，手臂自然外伸、外展，保持手心朝上摆放于血管造影机的臂托上，并将手腕部适当垫起，以利于暴露穿刺部位。（图55-8） 2 桡动脉穿刺器械 目前有多种桡动脉专用穿刺针和鞘管(如Cordis和Terumo)，几种产品使用上稍有不同。（图55-9） 3 桡动脉穿刺点 一般选择桡骨茎突近心端1cm处，也可以选择桡动脉搏动最强处作为穿刺点。用1％利多卡因对穿刺点局部麻醉，注意不要注射过多麻药，以免影响对桡动脉搏动的触摸。如用Cordis公司桡动脉穿刺针，穿刺时穿刺针与皮肤角度应稍大，30°～60°角，而用Terumo公司桡动脉穿刺针则用30°～40°角穿刺。Cordis公司桡动脉穿刺针与股动脉穿刺针相同，穿刺操作也与股动脉Seldinger法相同。Terumo公司桡动脉穿刺针为套管针，首先于动脉搏动最强处采用穿透法穿刺桡动脉，撤除针芯，缓慢回撤穿刺套管，待有血液喷出后，送入导丝，而后退出套管，再沿导丝插入动脉鞘管。为预防疼痛可能导致的桡动脉痉挛，穿刺成功后可追加足够的利多卡因，然后送入动脉鞘。（图55-10）（图55-11） 4 桡动脉痉挛的预防和处理 提高首次穿刺成功率是预防和避免桡动脉痉挛的关键。若桡动脉发生痉挛，桡动脉搏动即会减弱或消失，此时可试用以下方法处理：①盲穿刺，此方法适用于使用Terumo公司桡动脉穿刺针时。其方法为从穿刺点进针后成扇形进行盲穿刺。②将穿刺点向近心端移动1～2cm，充分麻醉后再行穿刺。③静脉滴注异搏定等解除血管痉挛的药物。④停止穿刺，等待5～10min后，有时桡动脉痉挛可自行解除，此时行再次穿刺。（图55-12） 5 肝素的应用 经桡动脉径路行介入诊治的最主要并发症是桡动脉闭塞，因此在送人桡动脉鞘管后可应用多种方法预防桡动脉痉挛和血栓形成，例如经鞘管注入“鸡尾酒”(即3 000 U肝素、2．5mg异搏定和200ūg硝酸甘油的混合液)或经鞘管注入3 000U肝素和200ūg硝酸甘油。目前仍特别强调应用3000U肝素的重要性，多数病例桡动脉造影时仅应用3 000U肝素即可，而不必常规用硝酸甘油。利多卡因目前已很少应用。 6 术后去除鞘管和止血 冠脉造影或介入治疗术后均可即刻拔除动脉鞘管止血。桡动 脉止血方法很多，拔鞘管后可直接加压包扎。止血加压时间为冠脉造影术后2～4h，介入治疗术后4～6h。如用加压器具压迫止血，注意时间不能过长，且力度应适当，否则可增高桡动脉闭塞发生率。 三、经桡动脉PCI应注意的几个问题 1 穿刺：穿刺前应再次扪脉，如果脉搏细弱，且收缩压低于90mmHg，应等待数分钟，并在补液或应用血管活性药后再次评价，如仍然如此，建议改股动脉穿刺。老年女性，若体格瘦小，且脉搏细弱，建议改股动脉路径。由于桡动脉细小，在穿刺时，常常由于进针时的压迫使桡动脉断流，此时，即使针已进入桡动脉，但却不见针尾有血液涌出，故退针应相当缓慢，同时放松对桡动脉的压力，以免错过成功的机会。 2 导丝的插入：有时血从针尾能很通畅的射出，而导丝却不能顺利插入，其主要原因为针尖在血管内的位置不好，如一半在血管腔内，一半在血管腔外，针面顶在血管壁上，此时应耐心地仔细调整穿刺针的角度和深度，如缓慢进针或退针，左右旋转穿刺针，同时轻柔的用导丝试探，<