冠状动脉介入治疗（PCI）最常用的途径是经股动脉途径，但采用股动脉途径时发生局部血管并发症和出血性并发症较为多见。而经桡动脉途径进行PCI有明显的优越性。术后止血简便、快速，不需严格卧床，患者痛苦小，周围血管并发症和出血性并发症少，不影响抗凝或溶栓药物的使用，可缩短住院时间和节省费用。 1989年加拿大医生Campeau率先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影，1992年荷兰医生Kiemenij报道采用该途径进行经皮冠状动脉成形术，随后又报道了采用该途径置入冠状动脉支架的结果。之后，随着经桡动脉途径进行PCI的优越性逐渐被越来越多的从事冠心病介入治疗的医生所认识，这项技术得以迅速发展，目前已成为国内外许多心脏中心进行PCI的首选径路。北京阜外医院自2000年开展经桡动脉冠状动脉介入治疗以来，技术经验日益成熟，至2006年9月末，经桡动脉途径冠状动脉造影逾20000余例，PCI总数逾6000余例。2005年完成冠状动脉介入治疗3282例中2018例是经桡动脉途径完成的，约占61.5%，其中经验丰富、技术熟练的介入医生日常医疗工作中95%以上的冠状动脉造影和PCI是经桡动脉途径完成的。 一、右上肢的动脉走行：向右手方向发出的动脉走行，首先从升主动脉发出头臂干动脉，进而分为通向头部的右颈总动脉和通向右上臂的右锁骨下动脉。右锁骨下动脉行至右腋窝处延续为右腋动脉，至右上臂延续为肱动脉，在右肘部附近肱动脉分为沿拇指侧走行的桡动脉和沿小手指侧走行的尺动脉，从尺动脉还有较细的前骨间动脉发出，此三支动脉延续至手掌部通过掌部的掌深弓和掌浅弓相互吻合，形成侧支循环，其中掌深弓主要由桡动脉供血，掌浅弓主要由尺动脉供血。拇指的血供来自桡动脉的分支拇主要动脉，其余四指的血供来自从掌浅弓和掌深弓发出的指掌侧总动脉。正常人群中，由于手掌为双重供血，即桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓之间相互吻合交通形成丰富的侧支循环，即使桡动脉闭塞也不易发生手部缺血。因此，桡动脉插管一般不会引起手部供血不足。 桡动脉在桡骨颈即肱肌抵止处起始于肱动脉，起点约平肘横纹下1cm，至桡骨茎突内侧附近止，平均长度约22cm。桡动脉按照其与肱桡肌的位置关系其走行可分为两部分：其近侧段（近心段）被肱桡肌所掩盖的部分称掩盖部（深部），平均长度约12cm；其远侧段（远心段）称显露部（浅段），位于肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，只被浅、深筋膜覆盖，直接位于皮下，位置表浅，其搏动容易触摸，平均长度约10cm。桡动脉穿刺部位通常选择在桡动脉的浅段范围之内，因穿刺部位不在关节弯曲处，易于压迫止血，且止血时关节可屈伸，较为舒适。 二、常见的右上肢动脉走行异常： （一）动脉血管袢：通常肱动脉在肘部附近直接延续为桡动脉，但有时在从肱动脉分出桡动脉部位附近的血管可能形成一个角度很大的血管弯曲，严重者可形成血管袢，习惯上称作ulnar loop或radial loop。经桡动脉途径冠状动脉造影时，若引导钢丝进入肱动脉受阻，应考虑到这种可能性，此时如强行快速推进钢丝，容易造成血管穿孔和强烈的血管痉挛，血管穿孔是导致前臂、上臂严重张力性血肿的常见原因之一。行桡动脉逆行造影可以证实血管袢的存在。 （二）主、副双肱动脉异常：在肩部附近从肱动脉近心端发出主、副双肱动脉，两者并列下行，主肱动脉血管径较粗，副肱动脉血管径较细。经桡动脉途径冠状动脉造影时，如导管误入副肱动脉，可致操作导管的阻力增加或推进受阻，需与肱动脉痉挛相鉴别。透视下经导管尖端注入少量造影剂，即可证实主、副肱动脉的存在。 （三）右上肢的神经分布：右上肢的神经在腋窝附近即分为正中神经、桡神经和尺神经。在肘部附近，正中神经沿前臂正中央走行，因肱动脉与正中神经距离很近，当肱动脉穿刺后压迫止血不当导致较大血肿发生时，可压迫正中神经造成神经损伤。桡神经沿前臂拇指侧走行，尺神经沿前臂小手指侧走行。桡动脉位置表浅，穿刺点容易压迫止血，且其附近无神经分布，故很少发生较大血肿和神经损伤。 （一）适应症：适用于所有桡动脉搏动好，且Allen试验阳性的患者。当患者存在以下情况时，应首选桡动脉途径： 1．动脉或髂动脉高度狭窄、闭塞、严重弯曲、血管夹层，难以完成经股动脉途径插管者； 2．主动脉或降主动脉瘤形成，不适合经股动脉途径插管者； 3．动脉搏动极弱或患者过度肥胖，难以完成经股动脉途径插管者； 4．严重心力衰竭，不能长时间平卧者； 5．股动脉途径术后压迫止血困难者； 6．有下肢深静脉血栓或肺栓塞病史者。 （二）禁忌症 1．绝对禁忌症： 1）无桡动脉搏动； 2）Allen试验阴性； 3）肾透析患者动静脉短路。 2．相对禁忌症： 1）桡动脉搏动差或细小； 2）既往有经桡动脉途径的径路血管异常病史； 3）需要同时进行用6F/7F鞘管不能完成的治疗； 4）不能用右桡动脉行右位心冠状动脉或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。 （三）Allen试验 桡动脉途径进行冠状动脉造影和PCI前需进行改良的Allen试验，检查手掌动脉弓是否通畅，以避免发生手部缺血并发症。具体做法如下：①检查者用双手同时用力压迫患者的桡动脉和尺动脉；②嘱患者反复用力握拳和展开手掌5~7次至手掌发白； ③放松对尺动脉的压迫，继续压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌手掌颜色在10秒钟内迅速由白变红或恢复正常，则Allen试验阳性，表明尺动脉和桡动脉之间存在良好的侧支循环，可进行桡动脉穿刺；若10秒钟内手掌颜色仍然发白，则Allen试验阴性，表明尺动脉和桡动脉之间侧支循环不良，不宜进行桡动脉穿刺。 一、术前准备 （一）患者体位：患者取平卧位，手臂呈自然外伸、外展位，置于托板上，与身体保持20∘~30∘夹角，可将腕部适当垫起，以便于穿刺桡动脉及随后的导管操作。 （二）消毒铺巾：常规碘扑消毒铺巾，消毒范围包括整个手掌、前臂、肘关节及肘上1/3处，以备必要时改行肱动脉穿刺，同时消毒右侧或双侧腹股沟部备用。 （三）穿刺点的选择：穿刺前摸清桡动脉走行，宜选择桡动脉搏动强、走行直的部位穿刺。一般离手腕横纹处愈近，桡动脉搏动愈强，容易触及，但此处桡动脉有时走行迂曲且细小分支较多，穿刺时导丝容易进入分支，使穿刺难度增加，并且如穿刺点离手腕横纹处过近，插入的动脉鞘管尾部靠近大鱼际，亦不便于导管操作。故穿刺点多选在距腕横纹2~3cm处（桡骨茎突内侧近心端1~2cm处），该处桡动脉搏动清楚,且距腕关节有一定距离,便于术后压迫止血.若该部位桡动脉迂曲，可再向近心端上移1~2cm。 （四）局部麻醉：先以1%~2%利多卡因0.5~1ml在皮肤穿刺部位注射一个直径1cm左右的小丘疹,进针时针尖斜面向上，基本与皮肤平行，并避开浅表静脉。应注意利多卡因用量不可过多,否则因局部皮肤胀起而不易摸清桡动脉搏动。然后再向桡动脉的下侧后方进针,补充注射利多卡因1~2ml,因利多卡因的弥散能力较强,这样即可达到满意的麻醉效果,又不影响穿刺时清楚地触摸桡动脉搏动,并且还对该处桡动脉有一定的固定和向上的支撑作用，特别对于桡动脉搏动较弱者更为适用。 二、桡动脉穿刺: （一）常用桡动脉专用穿刺包 1．Cordis公司桡动脉穿刺包:内含21G桡动脉穿刺针、45cm长0.019英寸直头导丝和11cm长桡动脉鞘管（5F和6F两种）。 2．ST. Jude Medical公司桡动脉穿刺包：内含21G桡动脉穿刺针、50cm长0.020英寸直弯头导丝（一端直头，另一端弯头）和12cm长桡动脉鞘管（5F和6F两种）。 3．Terumo公司桡动脉穿刺包：20G穿刺针、 25cm长0.025英寸直头超滑导丝和16cm长桡动脉鞘管（5F和6F两种）。较长的桡动脉鞘管有助于预防操作过程中桡动脉近心段痉挛的发生。 （二）桡动脉穿刺步骤： 1．以Cordis公司桡动脉专用穿刺包为例：以左手食指、中指、无名指触摸桡动脉搏动，确定桡动脉位置及走行，选好适宜的穿刺点并行局部浸润麻醉，然后将感觉最敏感的中指或食指指腹置于桡动脉搏动最强处，以指导穿刺针进针方向，右手拇指和食指持穿刺针进行桡动脉穿刺，穿刺针与皮肤呈30°~45°夹角,针尖斜面朝上，向位于左手中指或食指指腹下方的动脉搏动较强处进针,并注意保持与桡动脉走行方向一致。刺入桡动脉后可见穿刺针尾部有血液涌出。以左手拇指和食指固定穿刺针柄,右手将直头导丝送入穿刺针腔内,并小心向前推进15~20cm后, 用手术刀尖沿穿刺针正中向下切开皮肤约2~3mm,注意刀尖不可过深,以免伤及桡动脉。然后,左手中指及无名指共同按压住桡动脉穿刺点的近心端, 辅助固定住导丝,以防止将导丝拉出，右手拇指和食指捏住穿刺针柄将其退出。随后沿直头导丝置入带有扩张管的桡动脉鞘管,送入鞘管时应注意将导丝尾端露出鞘管,然后保留鞘管退出导丝和扩张管。 2．以Terumo公司桡动脉专用穿刺包为例：该类型穿刺针为套管式穿刺针，分为穿刺针芯和穿刺针鞘两部分，无色透明的塑质穿刺针鞘位于穿刺针芯的针尖斜面以上,如果仅是穿刺针针尖的斜面部分刺入桡动脉腔内,虽然可见到穿刺针芯尾端有回血，但此时穿刺针的针鞘前端并未进入桡动脉腔内，应继续进针穿透桡动脉后壁，这时穿刺针鞘的前端多已穿透桡动脉后壁，左手拇指和食指固定针鞘柄，右手拔出针芯后，缓慢退针鞘至其尾部有血液喷出，再将直头超滑导丝从穿刺针鞘尾端送入桡动脉，之后退出针鞘，沿导丝置入带有扩张管的动脉鞘管，然后保留鞘管退出导丝和扩张管。 （三）动脉鞘管的选择 市售桡动脉鞘管型号从4F~6F,长度为8cmm、11cm、12cm、16cm、23cm不等,其中以11cm、12cm、16cm长度的桡动脉鞘管最为常用。经桡动脉造影多选用5F或6F鞘管。一般