林延龄    澳大利亚墨尔本博士山医院

介入学尤其冠脉介入只有30年的历史，因此介入医生是一个比较新的培训项目。医生在我的思想中有三类：第一，最高层的医生，或所谓完整的医生，医治了患者的生命即称为“医生”。第二，“医匠”，如高润霖院士所讲，介入学既要练习“手”的问题，也要练习“说”（即理论的问题），要练说并重，这是对介入医生的很好形容。因此介入医生的培训目标最好不要是手术家。正如我喜欢国画一样，有生气的会是艺术品，但在机场挂的明显是死气沉沉、缺乏生机的。第三类医生是我自己发明出来的称为“医死”，即一治病就会造成患者死亡，那将是很糟糕的。所以从我20年前开始培训介入医生时，最终目标是要培训出一位真正的“医生”，不要单单只是“医匠”，还要警戒大家不能做“医死”。

有医生拿片子请教如何治疗时，我不能单以一幅图来治疗患者。我常常这样说：从图片看到的是病变，但单看图片治病有可能真的把患者治死。看图片治好的只是“医匠”，“医生”要对病和人都关心。每次查房时我会问和我一起培训的医生，他们介绍患者常常会说“74岁，糖尿病患者，三支病变，我们决定做介入。”而患者的姓名、地址、工作、家庭背景等一无所知。我会指出“医匠”治病，“医生”治患者，“医死”不谈也罢。“医匠”即着重手的东西，可能只是把握如何把患者治好。最好的医生要有人文观念，即“人文合一”的医生。因为真正的医生是既要有科学又要有人文。

有什么条件能做介入医生？就如高院士所讲的“练与说”，即理论和实践相结合的问题。医生不但要有科学知识和手术技艺，更重要的是人文的问题：要有爱心，即关怀患者的心。所以一个完整的介入医生，要有丰富的循证医学知识，即头的问题，然后是“手”的问题，最后是“心”的问题，心、手和头三样并有的是第一位的介入“医生”；其次是有头和手，虽不会医死人，却不会判断的医生；再次，有手没有头的，能够练却不能够说的，不能把知识有效传达；最后，没有手也没有头的，我不会收来做培训。

我在国内培训介入医生已经20多年，看到每一个人的天赋情况都不一样。我会经常和学生交流这些哲学观念，但确有很多医生常常将之颠倒了。一位画家朋友为我写过一首诗，“冠动脉图天地线，余晖苦短悲情牵。仁心华佗降人世，誓把良心还民间。”所以无论我自己当医生或培训医生，都要把良心还给老百姓。关于“头”要有多年科学经验的积累，高院士所说的前景即对所有的科学技术都要了解，这些都具备了是一流的介入“医生”，不足的、治病变的是“医匠”，最后不可以达到的是不要将患者推上绝路。中国很多的医生治很多的患者，这是一个仁心仁术的问题，单单有手是不行的。这个是我一直培训坚持的观念，我希望我的学生也能将这个思想传播下去，发扬光大。

除此之外，以下3点也是一个合格的介入医生必须做到的。

1. “了解患者”（"Know the patient"）：即了解病情及疾病发展的病理生理学，心电图，血液实验室检查。分析血管造影的病变细节，实验室检查结果，凝血状态，行PCI或CABG血运重建的正确适应证（与下文第3点“了解证据”相关）。当然，医生应该将患者视为一个“人”而非疾病或病变。

2. “了解自己”（"Know Oneself"）：重要的是了解自己能够胜任什么，不要奢求没把握完成的工作，因为介入医生掌控着患者的心脏和生命，这不能轻视。如果介入医生选择将患者送去行CABG，替代PCI治疗，那么这一外科医生的技术必须至少达到术后结果好于PCI治疗的程度。这都取决于医生的技术。

3. “了解证据”（"Know the Evidence"）：心脏病学医生必须了解所有治疗方法的最新证据，特别是这些治疗选择的“长期“预后，5~10年后的获益情况，而非6~12个月的。这也是CABG优于PCI的地方（CABG长期预后更优）。现在中国正在规划介入培训，就如美国当医生要通过考试。5年前曾有人让我去考北京当地的医学考试，这个考试是关于（介入）理论和手术的，而且安排了一个患者给我做介入，结果两位考官都认识我，虽然我是他们的老师，但却不能影响正常考试制度。很严肃的培训要有很严格的指标，如果实际做手术太危险，也不能放心让你注册做介入医生。这些都是中国正在规范的一些事情，国外的已经开始多年。中国的介入学有可能现在发展得太快，需要回顾总结一下，接受外国的优点与技术，与国际接轨。这些资格认证问题也是医疗质量的问题，是必须要考虑的，是医院、政府对老百姓安全的保障。胡锦涛主席要求给乡镇老百姓提供基本的医疗保障，“基本的”3个字是最重要的，医疗保障即是质量的问题。其实这一要求很简单，我们的培训要规范化，才能达到硬性的指标，才能提供基本的保障。中国的医疗改革是最重要的是治本而不仅仅是治标。医保，住院，盖楼等等这些只是“标”，本质困难的是应该如何培训医生，包括介入医生和脑外科医生，但原则是共同的：把病情诊断正确是“头”的问题，把病治好是“手”的问题，必须先有“心”，再有“头”，后有“手”。关于“手”上的水平要因人而异，有些人可以做到但有些人很难做到。不能做到的是无论如何都不能做介入医生的，因为不能拿患者的心脏做试验。我的这一理论是20年来很多学生都明了的，是我的一贯目标。只要我的学生将这个观念继续传播下去，20%这么做的话，那么中国将来会涌现更多优秀的介入医生。