康春松 李朝军 山西医科大学第一附属医院
　　二尖瓣狭窄
　　二尖瓣狭窄是风湿热最常见的心脏瓣膜并发症。二尖瓣狭窄的主要病理改变是前后叶交界区的粘连，瓣下腱索融合、缩短以及瓣叶增厚，在病程晚期，瓣膜发生钙化运动受限；其次是多见于老年人的二尖瓣退行性病变，主要表现为二尖瓣环的钙化，常与高血压、动脉粥样硬化并存。先天性二尖瓣狭窄主要由瓣下装置异常所致。超声心动图在二尖瓣狭窄的诊断中起重要作用，包括明确二尖瓣狭窄的有无，定量狭窄程度，评估其预后和分析瓣膜解剖形态。
　　如何评估二尖瓣狭窄
　　平面法
　　平面法是其他检测二尖瓣口面积方法的参照。理论上，平面法为直接测量，无任何假设。二维和三维超声所测二尖瓣口面积与解剖实测二尖瓣口面积相关性最好。恰当的仪器设置和准确显示二尖瓣口轮廓对于二尖瓣面积的测量非常重要。同时，三维超声（3D）可能对瓣口面积测量的准确性有一定帮助（图1）。

　　该方法的局限性：①对声窗有要求。②测量有难度。 ③二尖瓣口在心动周期内头尾端方位上的不断运动（图2）。
　　压力降半时间
　　压力降半时间（T1/2）的定义是二尖瓣舒张早期最大压差自峰值开始下降到达该压差值一半所用的时间，以ms为单位。舒张期跨二尖瓣血流速度的下降与二尖瓣口面积（MVA，cm2）呈反比。利用经验公式MVA=220 / T1/2得出MVA值。
　　超声心动图检查通过描计跨二尖瓣血流频谱E峰下降支斜率得到压力降半时间，并仪器自动算出二尖瓣口面积（图3）。但测量过程中要注意以下问题：①PHT是反比例函数，狭窄程度越重，结果越准确。正常瓣膜不能用PHT评估。②下降支要清楚。③频谱呈凹面时，该方法不适合。④适用于自然瓣口面积计算，不能用于人工瓣口面积计算。 ⑤房颤患者，避免测量舒张期短的频谱，取5个心动周期的平均值。⑥出现双峰时，测量舒张中期的下降支以其外延为准，保证足够的压力减半时间（图4）。

　　二尖瓣血流频谱下降支呈非线性（有转折）形态，用PHT法测算二尖瓣口面积时，下降斜率的描计部位不应是早期节段的斜率（示意图，左图）而应该在中间以下的线性节段。
　　该方法的局限性：①测定人工瓣有效瓣口面积时，②心率快速变化 ，③合并主动脉瓣反流，④二尖瓣成形术或球囊扩张术后（非自然瓣），⑤左室顺应性改变，不宜用上述经验公式。
　　连续方程
　　类似主动脉瓣口面积的评估。二尖瓣狭窄时，舒张期通过二尖瓣的流量等于主动脉的博出量。连续方程法因多次测量有可能增加测量误差。此法不能用于心房颤动、合并明显二尖瓣或主动脉瓣反流患者。
　　近端等流速表面面积法（PISA）
　　近端等流速表面面积法是基于彩色多普勒显示二尖瓣舒张期血流在二尖瓣左房一侧会聚成半球形。通过测量二尖瓣流量，将二尖瓣流量除以连续多普勒所测定的舒张期跨二尖瓣最大流速得到二尖瓣口的有效面积： MVA =（r2）（Valiasing）/Peak Vmitral ·α/1800（图5）。公式中 r = 血流会聚半球形的半径（单位为cm）， Valiasing = 混叠速度（单位为cm/s），peak Vmitral = 连续多普勒测得的二尖瓣血流峰值速度（单位为cm/s），α= 二尖瓣叶相对于血流方向的开放角度。

　　该方法适用于明显二尖瓣反流者。但该方法需测量一系列参数并有一定技术要求。其精确性受到会聚半球半径检测的不确定性、二尖瓣开放角度等因素影响。用彩色M型可同时检测流量和速度，而改善检测的准确性。