指南推荐

　　基于PRAMI及CvLPRIT等研究结果，指南对合并多支病变的STEMI患者非梗死相关动脉处理策略的推荐发生了一定的变化，提高了对上述患者非梗死相关动脉进行PCI的推荐级别。其中，2013年ACC/AHA指南认为对于血流动力学稳定的STEMI患者，直接PCI时不应干预非梗死相关动脉。2015年，ACC/AHA/SCAI更新了相关推荐，认为可以考虑对部分血流动力学稳定的STEMI多支病变患者的非梗死相关动脉进行PCI（急诊PCI或分期PCI，IIb类推荐，B级证据）。2010年ESC指南认为，除非患者伴发心源性休克，否则应仅对罪犯病变进行PCI，不建议对非梗死动脉进行PCI治疗。2014年ESC/EACTS 指南更新推荐，认为对于特定患者可选择在对罪犯血管进行直接PCI时针对明显的非罪犯病变进行即刻血运重建。

　　现实问题

　　Pieter C. Smits教授强调，从指南推荐来看，有关多支病变STEMI患者的非梗死相关动脉干预尚有很多悬而未决的问题：①临床实践中，针对非梗死相关动脉进行干预时应如何在紧急与分期完全血运重建治疗策略之间进行选择？②就心肌梗死及死亡风险而言，紧急及分期完全血运重建与仅处理梗死相关动脉何者效果更佳？③进行完全血运重建时应采用血流储备分数（FFR）还是血管造影来进行指导？④对于伴有休克的患者，应选择完全血运重建还是仅干预罪犯血管？这些都需要相关临床研究证据为我们提供答案。

　　从WAVE研究、FAIO研究、FRAME-STEMI研究、FULL REVASC研究及COMPLETE研究等几项研究结果来看，与仅处理梗死相关病变相比，在FFR指导下针对非梗死相关动脉进行PCI实施紧急或分期完全血运重建时可显著降低主要不良心脑血管事件发生风险。

　　此外，是否所有造影所示狭窄≥50%的非梗死相关病变均需进行紧急血运重建？目前尚无定论。一方面有随机数据支持这种策略，鉴于STEMI患者常伴有更多易损斑块，针对上述非梗死相关病变进行紧急血运重建有助于减轻残余缺血负担，有望使患者潜在获益。另一方面，鉴于造影并不能准确确定缺血或易损病变，目前尚缺乏识别真性易损斑块的相关数据，而DEFER及FAME研究显示FFR阴性病变未来相对风险较低，且STEMI患者罪犯病变PCI治疗后常接受双联抗血小板治疗及降脂治疗，故未来事件发生风险相对较低。从这个意义上来说，针对上述非梗死相关病变行紧急血运重建可能并无必要。

　　针对非梗死相关动脉应基于FFR还是缺血/症状来确定是否进行完全血运重建？DANAMI-3研究显示，在FFR指导下对非梗死相关动脉进行早期血运重建能为患者带来获益，显著降低主要终点发生风险。COMPARE-ACUTE研究对欧亚24家中心885例非梗死相关动脉狭窄≥50%的多支病变STEMI患者之分析显示，与仅处理罪犯病变相比，在FFR指导下进行完全血运重建可显著降低随访12个月时的主要不良心脑血管事件（死亡、心肌梗死、血运重建、脑血管事件）发生风险（7.8% vs. 20.5%，HR=0.35，95%CI：0.22~0.55，P<0.001）。

　　Pieter C. Smits教授指出，对于伴有多支病变的STEMI患者在直接PCI期间评估非梗死相关动脉的FFR，有助于预测完全还是不完全血运重建对患者临床结局的影响，为心脏团队的临床决策提供信息，有助于降低成本和确保患者安全。