ACTION试验是第一个评估长效CCB治疗稳定型心绞痛临床结果的大规模安慰剂对照研究。试验结果公布后，在国内外产生了强烈影响，引发了广泛的讨论，ACTION试验毫无疑问地证实了硝苯地平控释片长期临床应用的安全性及有效性。 ACTION试验说明了什么？ Philip A Poole-Wilson教授 (ACTION试验主持者，Imperial College, London, UK) ACTION试验关键的发现是长期使用硝苯地平控释片治疗心绞痛和高血压是安全的，没有证据证明它能增加患者的死亡率，使用此类药尤其是硝苯地平控释片是有益的，心脏病学家在进行其他介入或手术治疗前应优化治疗方案。硝苯地平控释片显著降低了无心血管事件生存率和无手术生存率。 诸骏仁教授（上海中山医院） ACTION是一项科学严谨的临床试验，两组患者一级有效性终点的联合发生率无明显统计学差异，但对单个终点的分析显示，硝苯地平组顽固性心绞痛和致残性脑卒中的发生率有下降趋势，降幅分别为14%和22%。尤其重要的是，硝苯地平控释片使新发心力衰竭的发生率下降了29%，使冠状动脉造影和CABG的发生率分别下降了18%（P<0.0001）和21%（P=0.0021）。硝苯地平控释片能够明显降低一级终点加介入治疗的发生率达11%（P=0.0012），延长无心血管事件和介入治疗的生存时间，提示硝苯地平控释片具有血管保护及潜在的减缓疾病进展的作用。 血压的下降对降低心血管事件有无意义? Franz H Messerli教授(Ochsner Clinic Foundation, New Orleans, LA) ACTION试验确立了硝苯地平控释片应用于稳定型心绞痛患者的安全性。硝苯地平控释片在使血压降低了6/3mmHg的同时，对主要疗效终点没有影响，原因可能有二： 1）与其他有关试验相比，ACTION中的患者采用了近乎最佳方案（b受体阻滞剂和调脂药物的合理应用）的基础治疗，因而使硝苯地平控释片对结果的改善难以显现；2）很可能与“J型曲线”有关，因为ACTION试验有48%的入选患者没有高血压，其舒张压降低可能部分抵消了收缩压降低带来的益处。 孙宁玲教授（北医大人民医院高血压科） 所有入选患者均接受最佳冠心病治疗方案，如99%的患者接受抗心绞痛治疗，80%患者接受b受体阻滞剂治疗，68%患者接受降脂治疗。若想在这样一种最佳治疗方案的基础上，观察到硝苯地平控释片与安慰剂对一级终点的影响存在显著性差异有一定难度。冠心病治疗中的重要药物，如b受体阻滞剂和降脂药在ACTION研究中所用的比例是最高的，因此ACTION研究中一级有效性终点的中性结果可能是大量使用抗心绞痛药物所致，并不能说明CCB本身不能降低心血管事件。 另外，冠状动脉仅在舒张期得到灌注，因此舒张压降得过低会损害冠状动脉的灌注，增加冠心病患者心梗的风险，舒张压和冠状动脉事件的关系更趋表现为J形曲线。INVEST研究证实，舒张压下降过低，反而会增加一级终点的发生率。在ACTION研究中，是否存在J形曲线效应而导致主要终点事件的发生并没有随血压的降低而减少？这还需要ACTION研究的进一步亚组分析来证实。 施仲伟教授（上海第二医科大学瑞金医院心内科） ACTION研究受到的最大挑战，是硝苯地平控释片组的一级有效性终点与安慰剂组相比，无显著性差异。所有患者均接受最佳冠心病治疗方案以及J形曲线都是可能的原因，但外周血管再通术被纳入一级终点的范畴是另一可能的原因。一级终点中的很多单项终点或降低达统计学显著性，或有降低的趋势，唯有外周血管再通术在硝苯地平控释片组上升24%，使其临床益处相互抵消。外周血管再通术之所以增加，很大可能是经过硝苯地平控释片治疗后，心绞痛症状改善，使患者体力活动增加，而诱发下肢血管症状。 张维忠教授（上海瑞金医院高血压研究所） ACTION试验入选的患者都更多地使用了介入治疗，其中安慰剂组患者接受介入治疗率高达24%，提示随着介入治疗的普遍使用，试验终点事件总体发生率下降，两组一级终点出现统计学差异的难度更大了。 Thomas Luscher 教授（University Hostpital,Zurich,Swizerland） ENCORE II试验结果显示出CCB硝苯地平控释片可以改善冠心病患者冠脉内皮功能，但对斑块体积无明显影响，这可能对ACTION试验结果进行诠释，CCB通过改善内皮功能而减少血运重建手术，但由于它对斑块无影响，所以一级终点的结果不够显著。 在心绞痛常规治疗的基础上加用硝苯地平控释片不能使更多的患者获益吗？ 张维忠教授（上海瑞金医院高血压研究所） 目前冠心病的治疗方法是缓解症状（抗心绞痛药物）和改善病变进程。硝酸酯类、b阻滞剂和CCB是最重要的3类抗心绞痛药物。ACTION研究提示，在最佳治疗基础上，硝苯地平控释片显著降低稳定型心绞痛患者的心血管事件，即与动脉粥样硬化有关的事件降低11%。而且使冠状动脉造影显著降低18%，CABG显著降低21%，提示硝苯地平控释片还能显著减轻冠状动脉病变的进展。ACTION研究结果为长效CCB在抗心绞痛治疗中的应用提供了可靠证据，特别是对微血管性痉挛和冠状动脉供血不足而引起侧支循环血流减少的心肌缺血非常有利。硝苯地平控释片显著减少血压升高亚组的一级终点事件达13%，这一结果在临床上有重要的指导价值。冠心病合并高血压患者在临床上非常常见，在这些患者中应用硝苯地平控释片是合理选择。 戚文航教授（上海第二医科大学附属瑞金医院） ACTION研究的其他结果也比较令人满意，心衰发生率的降低达到了统计学显著性，个别单项终点的降低虽未达显著性，但显示了有利于硝苯地平控释片的趋势。我们不能轻视这一结果，在冠心病已达最佳治疗的状态下，患者的预后已得到很大改善，此时再比较两组之间的差别很困难。延长随访时间，增大样本，有可能会达到统计学显著性。 高润霖教授（北京阜外医院） ACTION研究为硝苯地平控释片在冠心病治疗中打下了非常坚实的基础，其安全性和有效性不容置疑，并证实了硝苯地平控释片在冠心病治疗中具有减少心绞痛发作和降低事件发生率双重益处。 ACTION研究显示，硝苯地平组中高血压合并冠心病患者的一级终点下降13%，达到统计学显著性，提示在这样的患者中应用CCB获益更大。但在临床应用时，应监测血压，注意剂量的个体化。 结语： 诸多专家学者的评论使得ACTION研究的主要试验结果变得更加耐人寻味，而ACTION试验中大多数单项和部分亚组研究结果仍然表达了非常积极的信息。目前，我们应该可以对ACTION研究结果的意义作以下小结： ● 长期应用硝苯地平控释片的安全性是肯定的（与最佳治疗＋安慰剂组相比，一级安全性终点差异无统计学意义；最佳治疗：研究当时所公认的稳定型心绞痛标准治疗） ● 硝苯地平控释片能够延缓心血管疾病的进展（显著延长稳定型心绞痛患者无心血管事件和无介入治疗的生存时间[P=0.0012]） ● 硝苯地平控释片也具有降压之外的血管保护作用（新发心衰和致残性卒中分别下降29%，22%；CABG、冠造、顽固性心绞痛分别减少21%，18%，14%） ● 硝苯地平控释片可使合并高血压的冠心病患者获益更明显（亚组分析：52%合并高血压的冠心病患者的一级终点显著下降13%，提示既往对于合并高血压的冠心病患者基础治疗尚不充分） 试验中最令人困惑的——治疗组血压下降达6/3 mmHg，而与安慰剂组相比一级联合终点结果为中性的原因可能为： 1.所有患者均接受入选当时所公认的最佳冠心病治疗方案，在这样一种最佳治疗方案的基础上，观察到硝苯地平控释片与安慰剂对一级终点的影响存在显著性差异有一定难度。 2.ACTION试验一级终点为联合事件发生率，包括非心源性死亡和外周血管重建术，在一级有效性终点中，硝苯地平组心衰的发生明显下降，顽固性心绞痛和致残性脑卒中的发生率均有下降趋势，但外周血管重建术的发生率增加，可能导致一级终点的结果为中性。 3.试验中血压正常的冠心病患者可能接受了硝苯地平控释片治疗，硝苯地平组平均血压下降6/3mmHg，如果舒张压下降过低，可能会抵消其他一级终点改善的益处，ACTION试验结果是否受这种因素影响？目前还需要进一步的亚组分析来确定。 4. 随着医学的发展，介入治疗的使用更加普遍，ACTION试验中的患者更多地使用了介入治疗，导致试验整体终点事件的数量减少，两组间一级终点出现统计学差异的难度加大。 有关ACTION研究结果的讨论还远未结束，ACTION试验的进一步亚组分析将为我们带来更多有价值的信息，我们将继续关注这一重要临床试验的研究进展，随时为读者报道最新消息。 no fax payday loan in georgia