一、远端栓塞及无复流： 经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）再灌注治疗的主要手段之一，但是，不少病人术后出现慢血流或无再流现象，即便恢复TIMI Ⅲ级前向血流，部分患者仍有心肌水平的再灌注不良，即“心肌组织水平无复流”。其机理包括冠状动脉微血管痉挛、冠状动脉微循环缺血再灌注损伤、冠状动脉微血管结构破坏以及由血栓、破裂斑块的碎片所造成的微血管栓塞等等[1]，而后者正是PCI操作过程中并不少见的一种情况。 为了减少或清除远端栓子，改善组织水平的灌注，许多栓子保护装置（embolus protection device，EPD）应运而生，最初应用于颈动脉的血管成形术中，随着装置的小型化和工艺的不断改进，目前在PCI术中的应用亦越来越多。 二、栓子保护装置的分类及其临床应用 EPD大致可分为两类：球囊阻塞保护装置和滤器保护装置。前者以PercuSurgeTM装置为代表，后者主要有AngioGuardTM装置和FilterWire EX/EZTM 装置等，新近还出现了不少新型EPD，其中包括近段保护装置。 EPD最早用于颈动脉介入治疗，使颈动脉成形术和支架植入术能够替代外科手术成为治疗颈动脉狭窄的一种有效治疗方法。由于远端栓塞的存在，颈动脉成形术和支架植入术围手术期存在较高的中风发生率（5%~10%），而联合应用EPD可以大大降低其围手术期的中风发生率[2]。主要基于SAFER[3]和FIRE[4]两项大规模的临床研究，2005年欧洲PCI指南已经推荐PercuSurge 和FilterWireEX用于辅助大隐静脉桥血管的PCI(ⅠA 类指证)。 但在处理同样具有高血栓负荷的冠状动脉原位病变(如AMI)时应用EPD的效果目前尚无统一的结论。虽然Mak与Limbruno等[5、6]的研究显示EPD可更好地恢复AMI-PCI治疗后心肌组织再灌注。但是EMERALD试验[7]、PROMISE试验[8] 与UPFLOW MI试验结果却显示EPD组与单纯PCI组相比其主要观察终点均未达到统计学意义。然而新近Isamu等[9]的研究发现无再流现象最常见于经血管窥镜证实有斑块破裂而未予血栓保护的病人，斑块破裂者经血栓保护处理，ST段、MBG及LVEF均有显著改善，而无斑块破裂者无明显改善。Hisashi等的[10]研究亦显示，只有对高危的AMI患者，如为近端和较大直径(≥3mm)冠状动脉的病变并且病变处具有明显较大血栓影时，应用PercuSurge装置才会显著减少无复流发生，改善心肌组织灌注。因此EPD有无效果可能取决于靶病变的特征。 2006年TCT会议上Kunadian与Neumann等通过荟萃分析认为EMERALD试验、PROMISE试验与UPFLOW MI等试验之所以结果均为阴性，可能与这些试验所入选病人多为相对低危的人群有关（较小直径病变血管以及病变血栓负荷较小等），同时由于大多试验采用的多是替代终点而非直接的临床终点事件，病例数较少且随访时间较短，因此未能显示出EPD对血流的改善作用转化为对临床预后的改善作用。不少临床试验还评价了几种新型的EPD，如TriActivTM装置、SpideRXTM装置。虽然它们可能并不优于传统的EPD，但它们更便于使用，从而缩短和简化了手术操作过程。 ProxisTM装置为一近端球囊阻塞保护装置，与远端保护装置相比其最大优点在于它不需跨越病变、能在保护主支血管的同时保护边支血管、不需顾及病变远端管腔大小或血管是否扭曲，并且可以随时抽吸出悬浮在管腔中的栓子颗粒和血管活性物质并且抽吸量大、速度快。PROXIMAL试验结果显示，该装置在大隐静脉桥病变以及AMI患者PCI治疗时，优于应用远端保护装置。 三、总结 AMI的介入或溶栓治疗尽管会使梗死相关血管恢复TIMI Ⅲ级血流，但这并不总意味着病人会达到心肌组织水平真正意义上的再灌注，因此应重视对心肌组织水平无复流的综合防治。近年来不断发展的各种EPD为上述问题的解决提供了希望。目前看来，不管哪种装置，都需要进一步改进和完善，以求更简便的可操作性以及更确实的远端保护效果，并需更多大规模、多中心的随机对照试验来进一步验证其在PCI治疗中的应用价值。需注意的是，心肌组织水平无复流的发生涉及多方面的原因，还需要进一步的研究来阐明如何将药物与机械治疗相结合，以期将心肌组织无复流的发生及其产生的临床后果降至最小。另外，如何选择能够得益于EPD的高危人群，值得探讨。 参考文献 1 Kotani J, Nanto S, Mintz GS, et al. Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome. Circulation, 2002, 106:1672-1677 2 Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med, 2004, 351(15):1493-501 3 Baim DS, Leon MB, Greenberg J, et al. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of a saphenous vein aortic-coronary bypass grafts. Circulation, 2002, 105: 1285 -1290 4 Stone GW, Rogers C, Hermiller J, et al. Randomized comparison of distal protection with a filter-based catheter and a balloon occlusion and aspiration system during percutaneous intervention of diseased saphenous vein aorto – coronary bypass grafts. Circulation，2003, 108: 548-53 5 Mak KH, Phay C, Wong A,et al. Comparison between glycoprotein IIb/IIIa blockade and distal protection device for the restoration of myocardial perfusion during percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. J Invasive Cardiol, 2004 ,16:694-698 6 Limbruno U, Micheli A, De Carlo M, et al. Mechanical prevention of distal embolization during primary angioplasty: safety, feasibility, and impact on myocardial reperfusion. Circulation, 2003, 108: 171-176 7 Stone GW, Webb J, Cox DA, et al. Distal microcirculatory protection during percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized controlled trial. JAMA, 2005, 293:1063-1072 8 Gick M, Jander N, Bestehorn HP,et al. Randomized evaluation of the effects of filter-based distal protection on myocardial perfusion and infarct size after primary percutaneous catheter intervention in myocardial infarction with and without ST-segment elevation. Circulation，2005, 112:1462-1469 9 Mizote I, Ueda Y, Ohtani T, et al, Distal Protection Improved Reperfusion and Reduced Left Ventricular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction Who Had Angioscopically Defined Ruptured Plaque. Circulation, 2005, 112:1001-1007 10 Hisashi Umeda, MD; Toshiaki Katoh, MD; Mitsunori Iwase, et al. The Distal Protection During Primary Percutaneous Coronary Intervention Alleviates the Adverse Effects of Large Thrombus Burden on Myocardial Reperfusion. Circ J, 2006, 70: 232 -238