2019年1月18日，在第十届临床心血管病大会（CCC2019） 暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC2019）的“玩转导丝”专场，上海交通大学附属胸科医院的方唯一教授阐述自己在夹层病变介入治疗领域的经验，为与会者展示导丝选择和操作技巧。
编者按：2019年1月18日，在第十届临床心血管病大会（CCC2019） 暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC2019）的“玩转导丝”专场，上海交通大学附属胸科医院的方唯一教授阐述自己在夹层病变介入治疗领域的经验，为与会者展示导丝选择和操作技巧。
上海交通大学附属胸科医院 方唯一教授
导丝的产品性能和特点
方唯一教授强调，每种导丝都有自身的特性，临床医生在使用前应熟知其独特的性能和用处。
导丝的产品性能主要包括以下几个方面：
1. 支撑力，即垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力；
2. 柔韧性，即导丝本身随血管弯曲程度变化的能力；
3. 跟踪性，即导丝沿血管解剖结构走行的能力；
4. 扭控性，即从导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈；
5. 可视性，即导丝局部不透放射线，有利于导丝在体内的定位。
常用导丝主要包括ATW、BMW、Miracle系列、ASAHI系列、Runthrough NS、PILOT系列等，医生应当熟知各种导丝的基本特点。
熟悉各种冠状动脉夹层
冠状动脉夹层主要分为2种类型，自发性夹层和医源性夹层。
自发性冠状动脉夹层（SCAD），即除外器械损伤、穿透性溃疡、周扬斑块破裂、主动脉夹层撕裂延展外，冠状动脉内膜撕裂或中层滋养动脉破裂等可导致的管腔狭窄或闭塞。SCAD根据CAG造影进行可分为以下4型：
Ⅰ型，即内膜片撕裂伴染色，可见真假腔；
ⅡA型，即弥漫管腔光滑狭窄，不涉及远端；
ⅡB型，即弥漫管腔光滑狭窄，涉及远端；
Ⅲ型，即无法造影分辨属CHD还是SCAD；
Ⅳ型，即远端完全闭塞病变。
同一患者，既可能出现单一类型的SCAD，也可能2种类型并存，如Ⅰ+Ⅱ型。
SCAD的CAG造影结果
SCAD的冠状动脉内成像（IVUS 和 OCT）
医源性冠状动脉夹层，指由于手术等因素（导引导管、导丝、球囊、旋磨器械、超声探头、激光导丝、操作技术等）导致的冠状动脉夹层，这类夹层在临床中较为常见。
医源性冠状动脉夹层主要包括冠状动脉内膜撕裂等类型。
冠状动脉内膜撕裂主要由各种器械引起，如导引导管导致的LM夹层、导丝导致LAD近端夹层和球囊扩张致LCX夹层等。
各种器械引起的冠状动脉内膜撕裂
冠状动脉主支+主动脉严重夹层，例如造影导管致LM及主动脉窦巨大夹层、左Amplatz导引导管致RCA及主动脉窦夹层，均导致严重并发症。
冠状动脉主支+主动脉严重夹层
支架边缘夹层撕裂、不正确的导管操作致冠状动脉内膜损伤等都会导致医源性冠状动脉夹层。导管操作不当还易导致冠状动脉开口损伤或使开口处斑块脱落。
导丝操作技巧
平行导丝技术的技巧主要要求，远端管腔显影良好，避免两条导丝缠绕，使用头部性能良好的导丝，采用双腔微导管辅助的平行导丝技术-现代平行导丝技术。
CART技术，当正向PCI失败而正向导丝进入CTO病变近端内膜下假腔，且逆向导丝也进入CTO病变血管内膜下假腔不能逆向通过病变进入近端血管真腔时，经逆向导丝送入球囊在CTO病变局部内膜下扩张，形成扩大的假腔空间，便于正向导丝穿入该假腔到达远端血管真腔的方法。
特殊夹层的导丝选择
重度狭窄合并夹层、钙化的病变，可选用Choice PT、XT、Pilot等导丝，这些导丝尖端为超滑尼龙头，通过力好，适合钙化、长扭曲病变。此类病变还可选择Runthrough等操控性好且不易形变的导丝。
CTO病变闭塞段合并扭曲、钙化时，建议选用Whisper、PT等导丝，这些导丝均为亲水涂层，尖端较软，穿透力强，具有很强的通过病变的能力，先制造出较大的夹层，再行CART技术。
对于CTO病变闭塞段前有边支血管、闭塞段较短且无严重扭曲时，建议选用Cross IT、Gaya、Miraca、Conquest等导引导丝，这些导丝尖端的独特设计（细或锥状）使得其具有较强操纵性，导丝不易进入边支，且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强。而Whisper、PT intermediate等导引导丝一旦进入假腔后，再次寻找进入真腔的成功率较低。
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