编者按：第三十届长城心脏病学会议于10月10日~13日在北京国家会议中心举办。大会的“老年高血压防控：全面评估、精准治疗”分论坛上，上海市高血压研究所、上海交通大学附属瑞金医院王继光教授以2017年以来主要高血压指南为线索，阐述关于指南更新对于老年高血压临床治疗的启示。

 

　　近年来，各地指南对高血压的定义、治疗方案等推荐意见均作出更新。结合指南的更新背景，临床可从中获得三点启示：

 

　　1、坚持证据原则；

 

　　2、坚持问题导向；

 

　　3、理想与现实兼顾。

 

 

　　中国高血压指南2018中对中国人群高血压的定义没有变化，将高血压分为轻度、中度、重度三个级别，具体如下：

 

　　1、正常血压：收缩压＜120 mm Hg和舒张压＜80 mm Hg；

 

　　2、正常高值：收缩压为120~139 mm Hg和（或）舒张压为80~89 mm Hg；

 

　　3、高血压

 

　　1级高血压（轻度）：收缩压为140~159 mm Hg和（或）舒张压为90~99 mm Hg；

　　2级高血压（中度）：收缩压为160~179 mm Hg和（或）舒张压为100~109 mm Hg；

　　3级高血压（重度）：收缩压≥180 mm Hg和（或）≥110 mm Hg；

 

　　4、单纯收缩期高血压：收缩压≥140 mm Hg和舒张压＜90 mm Hg。

 

　　同时，对于正在使用降压药物，尽管血压低于140/90 mm Hg的人群，仍定义为高血压。此外，对于合并不同危险因素的高血压患者，中国高血压指南2018中还进行了心血管风险评估和分层，分为低危、中危、中/高危、高危、高/很高危和很高危共6个级别。

 

 

　　针对不同的心血管风险级别，中国高血压指南2018推荐不同的诊室血压治疗目标，主要如下：

 

　　1、一般高血压患者应将血压降至＜140/90 mm Hg（I，A）；

 

　　2、能耐受者和部分高危及高危以上的患者，可进一步将血压降至＜130/80 mm Hg（I，A）；

 

　　3、65~79岁的老年患者，应首先将血压降至＜150/90 mm Hg，如能耐受，可进一步降至＜150/90 mm Hg（IIa，B）；

 

　　4、≥80岁的老年患者应将血压降至150/90 mm Hg（IIa，B）。

 

　　2017 ACCF/AHA高血压管理指南中，对血压诊断阈值和治疗意见作出如下推荐：

 

　　1、正常血压（BP<120/80 mm Hg）人群，改善生活方式；

 

　　2、血压升高（BP 120～129/<80 mm Hg），非药物治疗；

 

　　3、1级高血压（BP 130～139/80～89 mm Hg），临床CVＤ或评估ASCVD10年风险是否≥10%，是则采取非药物治疗与药物治疗，否则仅采取非药物治疗；

 

　　4、2级高血压（BP >140/90 mm Hg），采取非药物治疗与药物治疗。

 

　　王继光教授等发表于Circulation杂志的研究对中国人群高血压患病率和需治疗患者的情况进行调查，将血压>140/90 mm Hg定义为患病人群，评估血压在130/80 mm Hg～140/90 mm Hg之间的人群并将其区分为需治疗人群和不需治疗人群。结果显示，自然人群的患病率为38.4%，需治疗比例为2.0%，不需治疗比例为15.2%，60岁以上老年人群的患病率陡增至60.2%，需治疗比例也翻了一番以上达5.5%，不需治疗比例下降近1/3至10.6%。

 

　　2018 ESH高血压管理指南对诊室血压分类和高血压分级明确定义，推荐根据诊室血压将血压分为理想、正常、正常高值和1～3级高血压（I，C）。其中，理想血压为收缩压<120 mm Hg和舒张压<80 mm Hg，正常血压为收缩压120～129 mm Hg和/或舒张压80～84 mm Hg，正常高值血压为收缩压130～139 mm Hg和/或舒张压85～89 mm Hg，1级高血压为收缩压140～159 mm Hg和/或舒张压90～99 mm Hg，2级高血压为收缩压160～179 mm Hg和/或舒张压100～109 mm Hg，3级高血压为收缩压≥180 mm Hg和/或舒张压≥110 mm Hg，单纯收缩期高血压为收缩压≥140 mm Hg和舒张压<90 mm Hg。

 

　　降压药物应用基本原则

 

　　中国高血压指南2018中对降压药物的使用作出如下推荐：

 

　　1、起始剂量：一般患者采用常规剂量，老年及高领患者初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量；

 

　　2、长效降压药物：优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2～3次给药，以达到平稳控制血压的目的；

 

　　3、联合治疗：对血压在160/100 mm Hg以上、高于目标血压20/10 mm Hg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂，对血压在140/90 mm Hg以上的患者，也可起始小剂量联合治疗；

 

　　4、个体化治疗：根据患者合并症和药物疗效及耐受性的差异，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物；

 

　　5、药物经济学：高血压是终身治疗，需考虑成本/效益。

 

　　目前，常用降压药物可分为A（ACEI或ARB类）、B（b受体阻滞剂）、C（二氢吡啶类钙通道阻滞剂）、D（噻嗪类利尿剂）和F（固定复方制剂）五类。中国高血压指南推荐单药起始治疗用于血压<160/100 mm Hg、高于血压目标血压20/10 mm Hg或中低危患者，联合起始治疗用于血压≥流程为第一步C、A、D、B，第二步C+A、A+Ｄ、C+D、C+B或F，第三步C+A+D或C+A+B。

 

　　2018 ESC/ESH高血压管理指南中对无并发症高血压核心药物治疗策略作出如下推荐：起始治疗采取两药联合（ACEI/ARB+CCB/利尿剂），对于虚弱、高龄（80岁以上）或低危的1级高血压患者，可考虑单药治疗；第二步采取三药联合（ACEI/ARB+CCB/利尿剂）；针对顽固性高血压患者，可采取第三步治疗策略，三药联用+螺内酯/其他利尿剂、a阻滞剂或b阻滞剂，同时，应考虑将患者转诊至高血压专科中心进一步检查。同时，核心治疗策略也适用于存在高血压介导的器官损害、脑血管疾病、糖尿病或PAD患者。

 

　　中国高血压防控形势依然严峻

 

　　1991~2015年针对中国高血压人群的流行病学调查结果显示，我国高血压的患病率处于逐年上升中，且增幅显著，从1991年15岁（不含）以上人群的11.3%增至2015年18岁（含）以上人群的27.9%。同时，在多方的共同努力下，中国高血压的知晓率、治疗率和控制率也得到显著改善，但与世界先进水平相比仍存在显著差异。

 

　　根据《家庭血压监测中国专家共识》，患者不测血压或较少测量血压造成知晓率低，血压管理质量和治疗已从行均较差造成控制率低。在王继光教授的主持下，iHEC智慧化高血压诊疗中心平台建设正在逐步进行中。平台建成后，诊疗中心将为患者提供规范化的诊室血压测量、规范化的动态血压监测、规范化心血管结构与功能评估和高血压病因学分型诊治服务。