吴炳祥  哈尔滨医科大学第一医院

    结构性心脏病——中国室间隔缺损封堵术经验分享

     先天性室间隔缺损（VSD）是临床最为常见的先天性心内畸形之一，约占先天性心脏病的25%，而膜周部VSD为最常见的类型，约占先天性VSD的70%~80%。1988年Lock首先利用Rashkind双伞闭合器成功关闭VSD，此后VSD的封堵治疗逐步发展。2002年Amplatzer封堵器开始应用于临床，同时国内亦设计了双面对称性膜部VSD封堵器，并完成动物实验，应用于临床。VSD封堵器是由镍钛合金丝编织成的网状结构，内充高分子聚合物，具有良好的生物相容性及金属耐疲劳性，操作简单，可反复收回，术后残余分流少，已成为VSD的首选治疗方式。
　　我中心于2008年01月~2011年01月共行70例膜周部VSD介入封堵术，其中男27例，女43例，年龄13个月~69岁。3例治疗失败，余67例获得成功，成功率95.7%。术前经体检和心脏彩超证实室间隔膜部缺损，右心导管检查了解血流动力学指标，左室造影确认室缺大小与形态。使用上海形状记忆合金公司生产的国产对称性膜周部VSD封堵器治疗，术中造影确定无残余分流（图1、2）。心脏彩超检测避免瓣膜返流或原有返流加重，术后常规类固醇激素治疗3天，预防封堵器边缘水肿引起的传导阻滞。术后患者平均12个月，无严重并发症（如高度传导阻滞）发生。

　　图1. 术前左室及右心导管造影

　　图2. 术后造影：封堵成功，分流消失

　　膜周部VSD因为其位置的特殊性，介入治疗存在产生并发症的风险。根据笔者自身实践和参考相关文献报道，对膜周部VSD介入治疗有以下认识：（1）灵活掌握手术适应证：随着介入器材和技术的发展，以往被认为是介入治疗禁忌的类型（如嵴内型、隔瓣后型、距主动脉瓣2mm以内膜部型和多孔的膜部瘤型VSD）也在进行介入封堵，并取得良好效果。（2）选择合适封堵器：所选封堵器直径较造影测量直径大1~2 mm，缺损距主动脉窦2 mm以上者选用对称型封堵器，不足2 mm者选用偏心型封堵器，膜部瘤型如拟封堵的缺损孔距离主动脉窦4 mm以上者可选择细腰型封堵器。选择封堵器较小可致封堵器脱落或残余分流；选择较大一者影响瓣膜功能，造成返流或原有返流加重，二者可致传导阻滞，因为封堵器夹闭缺损后挤压和摩擦周围组织，造成局部组织水肿及炎性渗出，影响周围传导系统，过大封堵器更为明显。（3）手术操作轻柔，避免反复刺激：术中建立封堵轨道时可能损伤三尖瓣及腱索，所以一定确认轨道不在腱索内，可根据导管有无弯曲或室性期前收缩来判断。如果术中鞘管通过缺损时递送不当，建立轨道时张力过大，以及对缺损周围的反复牵拉摩擦造成传导系统的损伤，会导致传导阻滞的发生。（4）重视预防：术后给予地塞米松3~7天，减轻封堵器周边组织水肿导致的传导阻滞。但国外有报道示术后39个月出现三度房室传导阻滞，说明类固醇类药物并不能阻止后期出现的并发症，应重视随访。
　　膜周部VSD介入治疗在我院开展以来，取得很好效果，术后无严重并发症发生，但术后远期仍可能出现肺动脉压力增高以及高度传导阻滞，仍需长期随访，早发现，早治疗。