吴炳祥  哈尔滨医科大学附属第一医院

    在2008年Dana Poin会议上，对CHD-PAH的临床分类进行了修改：①Eisenmenger，即大缺损所致的体肺分流，使PVR明显增加，进而导致双向分流或逆向分流，可出现发绀、红细胞增多症及多器官损害；②体肺分流相关性PAH，即中-大缺损导致PVR轻至中度增加，体肺分流仍可出现，休息时无发绀；③PAH合并小缺损，临床表现似特发性PAH（IPAH）（超声检查示室间隔缺损「VSD」直径<1 cm，房间隔缺损「ASD」直径<2 cm）；④心脏修补术后的PAH，心脏畸形修补术后仍持续存在PAH，术后明显好转，但是数月甚至数年后再次明显加重，且无明显术后残余瘘。

先心病相关肺动脉高压的诊断
    CHD-PAH患者的临床表现多样，与患者年龄、心脏缺损类型、矫治情况、分流方向及程度都密切相关。主要症状有呼吸困难、胸痛、乏力和晕厥等。随着病情进展，当分流方向逆转发生Eisenmenger综合征时，患者会出现发绀、杵状指等表现；由于严重缺氧，红细胞代偿性增多，部分患者可能出现高粘滞血症的相关征象；铁缺乏在Eisenmenger综合征患者中也很普遍，可能由多因素造成，但这无疑会使患者携氧能力下降，加重缺氧，故应尽量避免发生。相关体征有P2亢进，心脏杂音等，但当患者进展到Eisenmenger综合征时，原来左向右分流引起的心脏杂音会减弱甚至消失。由于以上各项临床表现缺乏特异性，往往需要相关辅助检查进一步明确诊断。
    心电图提示右房增大、右室劳损、电轴右偏等；胸片出现肺动脉扩张、钙化等表现；尤其是超声心动图有心脏解剖异常，如缺损、异常分流、PAP增高等表现有助于识别CHD-PAH患者，可根据相关征象初步判断病情。如为进一步评估患者，临床上可借助心脏MRI证实缺损的大小、位置以及评价右心功能；HRCT判断有无肺栓塞，评估肺实质情况；肺通气灌注扫描对PAH进行鉴别诊断；另外，还可利用运动试验评估患者的运动耐量，右心导管评价血流动力学情况。其中血流动力学参数在CHD-PAH患者的评估中发挥重要作用，可根据血流动力学分期判断手术的可行性：①左向右分流期，Qp/Qs≥1.5，压力和阻力可正常或升高，肺总阻力多在10 wood单位以下，可采用手术或者介入治疗。②双向分流期，Qp/Qs为1.0〜1.5，肺动脉压力和阻力均明显升高，肺总阻力在10 wood单位以上，能否手术干预尚存争议。③右向左分流期，Qp/Qs<1，肺总阻力显著升高，肺血管表现为不可逆病变，为手术禁忌证，降低PAP的药物能否延长此部分患者的寿命甚至逆转肺血管病变，目前尚无明确证据。
先心病相关肺动脉高压的治疗
    目前，CHD-PAH患者的治疗主要涉及两方面：对于未发生PAH的先心病患者积极进行心脏矫治手术，预防PAH的发生；对于已发展为PAH的先心病患者应根据Qp/Qs比值和PVR等手术可行性指标进行充分评估，有手术指征的患者积极矫治，出现双向分流或逆向分流的患者可结合靶向药物进行综合治疗。
一般治疗
    CHD-PAH患者治疗的起始阶段需充分评估患者病情，明确心脏缺损及分流情况。据相关指南推荐，CHD-PAH患者应避免到高纬度地区旅行，避免妊娠，避免剧烈运动；严重缺氧患者可给予吸氧，但抗凝治疗尚存争议。
封堵治疗
    术前评估  封堵适应证的筛选在封堵治疗中具有重要价值，只有正确筛选出适宜封堵治疗的CHD-PAH患者才能使其最大获益，但目前尚缺乏封堵评估的确切数据。术前评估主要涉及3个方面：血流动力学评估，了解肺血管的一般情况；肺动脉造影，评估外周肺动脉的灌注情况；肺活检，了解肺动脉的组织学特征。Lopes AA等人曾给出建议，肺血管阻力指数（PVRI）<6 Wood/m2并伴有体/肺循环阻力比<0.3者适宜手术治疗；PVRI为6〜9 Wood/m2且体/肺循环阻力比为0.3〜0.5者需进行急性肺血管扩张试验，若PVRI下降>1/5，体/肺循环阻力比下降>1/5，肺血管阻力终值<6 Wood/m2，体/肺循环阻力比<0.3的患者可以进行手术治疗，反之不宜手术；对于较难确定手术可行性的患者可行急性球囊扩张试验，如出现心输出量下降或右室充盈压增加则不宜进行手术。尽管肺组织活检是评估病变可逆性的金标准，但由于其为有创检查，患者多难以接受，故临床应用价值有限。
    靶向药物治疗后的封堵治疗  近年来，由于CHD-PAH患者靶向药物治疗的进展，使原来因PVR过高而不能封堵的患者治疗窗放宽，但关于靶向药物治疗后是否应进行封堵治疗以及如何平衡靶向药物与封堵治疗间的关系仍有争议。部分学者认为，靶向药物治疗后，患者PVR下降，一过性好转，但由于缺损未关闭，随着分流引起的剪切力增加会进一步损害肺血管，故建议靶向药物治疗后应积极封堵以长期获益。且心脏封堵术后，还可矫正分流，降低脑血管事件发生率，预防发绀，提高运动耐量，减少血栓事件和器官衰竭，并同时保护了肺循环。然而，其他一些学者则认为，对于一些Eisenmenger综合征的患者，靶向药物治疗后如将缺损封堵，则有将Eisenmenger综合征的病理生理状态转变为IPAH的可能，患者预后不良，同时也使患者围手术期风险增加，并且由于相关手术经验有限，尚缺乏长期获益的证据，故不建议靶向药物治疗后封堵心脏缺损。当前观点认为，对于出现双向分流或逆向分流的CHD-PAH患者，应先给予足够时间的靶向药物治疗，充分评估患者症状、血流动力学和长期疗效等指标，之后再决定是否进行封堵治疗。综上，Behetti M等人推荐：对于上述患者应先进行部分封堵，然后给予足够时间的靶向药物治疗，当患者PVR下降后，再择期行完全封堵或进行肺动脉带等外科处理，使患者更好获益。
靶向药物治疗
    随着CHD-PAH患者靶向药物治疗的进展，PAH患者靶向药物治疗的3条传统途径，即前列环素途径、内皮素途径、一氧化氮途径已渐成为CHD-PAH患者治疗的靶点。Vis JC 等人对入组的64例CHD-PAH患者进行了4年的随访，充分证明了内皮素受体拮抗剂波生坦可有效改善血流动力学、提高6分钟步行距离，而其他内皮素受体拮抗剂还缺乏应用于CHD-PAH患者的相关证据。伊洛前列环素的疗效还有待进一步评估。我国学者Zeng WJ等人入组了55例CHD-PAH患者，连续12周观察西地那非的疗效，并进行了ASD、VSD和PDA亚组分析，结果表明，西地那非可显著改善各组患者的6分钟步行距离，不同程度的改善血流动力学指标，但远期疗效仍有待于进一步探索。Rho激酶抑制剂法舒地尔可降低PAP，成为有潜力的治疗药物。Kasper Iversen等人对波生坦和西地那非联合药物治疗进行研究，表明联合治疗可改善患者6分钟步行距离，增加动脉血氧饱和度。但联合药物治疗证据仍不充分，需进一步研究。
其他治疗
    肺或心肺联合移植已成为终末期CHD-PAH患者理想治疗，但由于排斥反应、供体难求、手术风险大以及高昂的费用等原因限制了其临床应用。另外，基因治疗也有望成为CHD-PAH患者有潜力的治疗方法，但因研究有限，技术不成熟仍有待探索。对于CHD-PAH患者，我们还应关注社会心理治疗，教育患者及家属，培训专业化护理团队。

小结
    综上所述，CHD-PAH已成为严重威胁患者预后，影响患者生存质量的疾病。在诊治过程中，应强调早期诊断，早期矫治，加强术后随访，改善预后；关注血流动力学评估在CHD-PAH患者诊疗方案选择中的价值；平衡靶向药物治疗与封堵治疗间的关系，权衡利弊；重视社会心理因素，综合诊治CHD-PAH，使患者更好地回归社会。