冠状动脉临界病变（冠状动脉造影目测直径狭窄50%~70%的病变）是否需要介入治疗目前仍存争议。随着血管内超声（IVUS）和血流储备分数（FFR）检查在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域的逐步开展，我们有了更多循证证据。今天CIT大会的“专题学术研讨会PCI技术与疗效”专场，武警总医院刘惠亮教授对此进行了阐述。

　　循证证据之FFR

　　FFR是判断有无心肌缺血的有效检查，小于0.75提示狭窄有血液动力学意义。DEFER研究、FAME和FAME II研究是奠定FFR判断心肌缺血金标准的三大研究，证实对FFR>0.80的患者推迟PCI是安全的。但以上研究入选的均是稳定性缺血性心脏病患者。FAMOUS-NSTEMI研究是首个评价FFR在急性冠状动脉综合征（ACS）中应用的随机对照多中心研究，其入选的非ST段抬高ACS患者以及随后的治疗更接近临床实践，证实了FFR在ACS患者中应用的安全性。DANAMI-3-PRIMULTI研究以临床复合事件作为主要研究终点，证实FFR指导合并多支血管病变的ST段抬高ACS患者PCI可减少主要不良心脏事件的发生。但上述研究均未发现FFR指导PCI的长期生存获益，FFR获益主要来源于紧急血运重建的减少。可能与FFR未能完全反映缺血心肌范围（受支配区域心肌状态、是否实现冠状动脉最大充血反应等的影响），以及无法获取斑块形态学数据有关。

　　循证证据之IVUS

　　既往研究表明，90% ACS的发生是由于易损斑块破裂所致。同时，易损斑块广泛存在于ACS患者中，且多位于中等狭窄病变处。然而，对临界病变而言，FFR虽大于0.80，但有为易损斑块的可能，若只行FFR，有可能遗漏易损斑块病变。但是，并非所有的易损斑块都会导致临床症状。PROSPECT研究提示同时具有斑块负荷≥70%，最小管腔面积≤4 mm2的薄帽纤维粥样硬化斑块MACE事件发生率最高，提示斑块负荷大、最小管腔面积小的薄帽纤维粥样硬化斑块更容易破裂，从而导致临床事件。此外，该研究提示在长期随访中绝大多数心源性死亡是由非罪犯病变所致，这在FAMOUS-NSTEMI研究中也得到证实。虽然IVUS指标并不能准确预测FFR值（存在较大变异性），但对非左主干病变最小管腔直径（MLA）≥4 mm2、左主干病变MLA≥6 mm2、延迟PCI治疗是安全的。此外，作为一项腔内检查技术，IVUS可以早期发现PCI相关并发症，如支架断裂、支架内夹层、支架贴壁不良等，并早期处理，从而改善预后，这已得到相关研究证实。

　　总之，准确评估缺血心肌范围是患者从冠状动脉血运重建获益的关键；采用FFR与IVUS共同评价冠状动脉狭窄病变，并采取IVUS指导支架置入可能具有更佳的临床获益。